中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南.docx

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1、中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南本指南以结肠镜检查前的肠道准备为基础，从肠道准备的目的与要求、患者告知及宣教、饮食限制、常用肠道清洁剂选择与用法、祛泡剂使用、禁忌证、特殊患者的肠道准备、小肠镜及胶囊内镜的肠道准备等8个方面，对内镜诊疗相关肠道准备的实施提供指导性建议，供临床医师参考。一、肠道准备的目的和要求结肠镜是筛查、诊断和治疗结肠病变的重要手段，其诊断的准确性和治疗的安全性与肠道准备的质量密切相关，充分的肠道准备可使患者获得较高的肠道清洁度，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义。肠道准备不充分可降低结肠镜检查的有效性和安全性，且影响肠镜检查的腺瘤检出率。一项纳入8项研究的Meta分析显示，中

2、等质量和高质量的肠道准备在腺瘤检出率方面无明显差异，但低质量的肠道准备可导致腺瘤检出率明显降低。理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：能短时问内排空结肠的粪便；不引起结肠黏膜的改变；不会引起患者不适；不导致水电解质的紊乱；价格适中。但目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，尚不能完全满足上述标准，需要根据具体的人群，予以有针对性的指导。为了改进肠道准备质量，建议内镜医师在结肠镜检查时对患者的肠道准备情况进行评估，医疗机构应定期监测肠道准备合格情况。国际上目前主要有两个肠道准备质量的评估量表：波士顿量表和渥太华量表，波士顿量表26分、渥太华量表7分均提示肠道准备合格。波士顿量表将结肠分为3段（盲

3、肠和升结肠，肝曲、横结肠和脾曲，降结肠、乙状结肠和直肠）进行评分，按照最差一清洁分为4级（03分，表1）,总分09分；渥太华量表将结肠分为3段（直肠和乙状结肠，横结肠和降结肠，升结肠和盲肠）进行评分，按照清洁最差分为5级（04分，表2）,并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分），总分014分。裳I肠道准备质酸的波士顿盘表评分标准部分描述。分由于无法清除的固体或液体液便导致整段胸砧膜无法观察1分由于污斑、混浊液体、残留黄便导致部分肠黏映无法观察2分肠道黏膜观察良好,但残留少盘污斑、混浊液体、囊便3分肠道粉膜观察良好,堪泰无残留再逢.混浊液体、液便2肠道准备质鼠的渥太华姑向

4、评分标准评分赢一ZZZZZZITT极好:肠.细节清嘴可如有悔体存留,则为疫U力清液体,几乎无费便残留.A良好:有此浑浊液体或奘便残曾,但仍可见场熟嗔力细节;无需冲洗及抽啜,小一般:浑浊液体或残的粪便掩谶胧黯膜细忙但抽吸”后仍可见版补膜细节;无需冲洗AA较差：责便椅或肠粘膜班节和轮廓,但冲洗和抽吸3后,尚能我得清楚视野A八微差：固体类便簿港弱骷膜细节和轮廓尽力冰洗和Zf抽吸后，仍无法获得清楚视野二、患者告知及宣教有效的宣教可显著提高患者的肠道准备质量，对实现充分的肠道准备具有重要意义。肠道准备前应积极对患者进行宣教，告知完整的肠道准备信息，包括：肠道准备的重要性、饮食限制的时间和要求、肠道清洁剂

5、的使用时间、剂量及使用方案、其他措施的应用、依从的重要性等Q应由专业人员向患者进行口头联合书面（告知单、手册、图示等）的指导，语言应通俗易懂，内容应全面且标准，并需对患者强调依从的重要性。此外，在医院放映肠道准备宣教视频或建立宣教网站可提高患者的肠道准备质量、患者满意度，并减少早期复查的需要。除了口头以及书面指导外，有研究显示，联合短信指导有助于加强对患者的教育，从而提高肠道准备的合格率、右半结肠腺瘤检出率，并降低患者的不适感。此外，微信作为国内使用最为广泛的社交软件，推荐开发基于微信的小程序或公众号指导患者进行肠道准备，如中关村泛亚消化内镜技术创新战略联盟开发的“结肠镜检查准备须知”公众号，

6、能够对患者的就诊时间、肠镜操作前的饮食及肠道清洁剂的用法用量进行指导。国内两项研究显示，采用传统指导联合微信平台宣教的方式可明显改善肠道准备评分、盲肠插管率以及腺瘤检出率，联合微信平台宣教的效果优于联合短信宣教。综上所述，有条件的单位可采取基于电话、短信以及微信等辅助方式对患者进行肠道准备告知及宣教，让患者主动参与到肠道准备过程中，从而提高患者的依从性和肠道准备质量。三、饮食限制饮食限制可减少肠道中残留的食物残渣，从而提高肠道准备的清洁度。多项研究显示，与进食流质饮食相比，内镜检查前进食低渣/低纤维饮食的患者对肠道准备的耐受能力和再次进行类似肠道准备的意愿均较高，且肠道准备质量和不良反应率均无

7、明显差异。此外，中国台湾一项纳人180例患者的研究发现，与嘱咐患者自行准备低渣饮食相比，使用标准化的预包装低渣饮食可提高肠道准备的质量及患者对肠道准备的依从性和满意度，该研究结果与国外的一项研究结论一致，提示标准化的预包装低渣饮食在内镜检查前的饮食准备过程中可发挥较大作用。关于内镜检查前饮食限制的时间，一项纳入201例患者的研究指出，肠镜检查前限制饮食（如膳食纤维）超过24h无助于提高肠道准备质量。四、常用肠道清洁剂的选择和用法选择肠道清洁方案时应充分考虑患者的整体健康状况、病史、服药史、偏好、既往肠道准备情况等因素，结合清洁方案的疗效、成本、安全性和耐受性等条件，制定个体化肠道准备方案。（一

8、）聚乙二醇（POlyethyleneglycol,PEG）电解质散PEG是目前国内外应用最为广泛的一类肠道清洁剂。PEG为惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可作为容积性泻剂，通过口服大量液体清洗肠道，对肠道的吸收和分泌无明显影响，亦不引起水和电解质紊乱。国内较常使用PEG电解质散（PEG-electrolytesolutions,PEG-ELS）主要由PEG-4000和一定剂量的电解质混合而成，加水后即可配成PEG的等渗性溶液。国内一项纳入318例患者的多中心随机对照研究显示，相较于低容量PEG方案，改良的3LPEG分次剂量方案（检查前1天晚服用ILPEG-4000,检查46h前服用2LPEG-4

9、000）可明显提高右半结肠腺瘤检出率、盲肠插管率、操作安全性及患者的依从性。欧美等国推荐4LPEG方案可获得良好的肠道准备效果，但由于该方案的口服液体量较大及口味差，约有5%15%的患者无法完成肠道准备，故不推荐国内常规使用4LPEG方案进行肠道准备。用法推荐：2LPEG方案，在结肠镜检查前46h,每1015分钟服用250mL,2h内服完；3LPEG方案，采用分次服用，即肠道检查前1天晚上8点服用1L,检查当天检查前46h服用2L。服药期间可适当走动，并轻揉腹部加快排泄。开始服药Ih后，肠道运动加快，排便前患者可能感到腹胀，如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，

10、直至排出清水样便Q如排便性状达不到上述要求，可加服PEG溶液或清水，但总量一般不超过4L。不良反应：PEG制剂的最常见的不良反应为腹胀、恶心和呕吐等消化道症状，罕见不良反应包括过敏性反应、吸人性肺炎、贲门撕裂、胰腺炎、结肠炎、心律失常、加重抗利尿激素释放综合征等。（二）镁盐常用镁盐制剂为硫酸镁以及柠檬酸镁，但国内仅有硫酸镁。硫酸镁是我国传统的肠道准备清洁剂，其优点为服用水量少，患者依从性好、价格便宜。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。其在欧美等国应用较少，因此缺乏相关研究报道Q国内有研究比较了硫酸镁与PEG清洁肠道的效果，共314例患者，硫酸镁组的清洁有效

11、率为82.7%,显著低于PEG组（96.2%,P0.01）,不良反应发生率为442%,显著高于PEG组（21.5%,P0.0D。此外，一项国内研究表明，与单纯服用硫酸镁相比，服用硫酸镁联合乳果糖能够提高肠道清洁度，且患者耐受好。用法推荐：在内镜检查前4-6h,硫酸镁50g加清水100nIL稀释后一次性服用，同时饮水约2L,大多数患者可以完成充分的肠道准备。建议患者在大便呈清水样便时，不再继续饮水。不良反应：浓度过高时有导致脱水的风险。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，和造成黏膜形态改变的可能性，不推荐在炎症性肠病或者可疑炎症性肠病的患者中使用。第4、5期的慢性肾脏疾病患者，镁离子在体内聚集

12、，有发生高镁血症的风险，也不宜使用。此外，国内曾报道2例结肠癌患者用硫酸镁清洁肠道导致乙状结肠穿孔的病例。(三)磷酸钠磷酸钠类泻药的主要成分均为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠，其作用机制为高渗的磷酸钠溶液可将水分从肠道组织吸收进入肠腔，进而促进肠道内容物的排空。磷酸钠清肠方案的优点为口服溶液剂量少(1500mL),且溶液为柠檬口味，国内外的研究表明口服磷酸钠溶液与口服等渗的高容量PEG溶液相比，肠道清洗效果相当，且患者依从性更好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应较少。但由于磷酸钠制剂为高渗性溶液，在肠道准备过程中常伴有大量的体液和电解质转移，在一些特殊患者中易导致水电解质紊乱，因此国外指南不建议常规使

13、用口服磷酸钠进行肠道准备，特别是年龄较大、伴有肾脏疾病史、服用改变肾脏血流量或电解质排泄药物的患者，该类制剂仅可用于有特定需求且无法使用其他制剂进行替代的患者（如无法耐受其他肠道准备制剂O不良反应：磷酸钠盐制剂最常见的不良反应为腹胀、恶心、腹痛、呕吐，亦可在用药期间和用药后引发短暂的水电解质紊乱（如高磷酸盐血症、低钙血症、低钾血症、高或低钠血症和脱水）、癫痫、乏力、眩晕、过敏反应、肝功能检查异常、肛门刺激症状等。此外，磷酸钠盐制剂可能导致急性磷酸盐肾病和肾功能损害，常发生于服用抗高血压药物、利尿剂、非韵体抗炎药（NSAIDS）的患者。使用磷酸钠盐后亦可引发严重的心律失常和部分QT间期延长，QT

14、间期延长通常与电解质紊乱有关（如低钾和低钠血症）。存在以下情况的患者应慎用磷酸钠盐制剂：年龄18岁或65岁、肠梗阻、炎症性肠病或者可疑炎症性肠病、胃肠动力不足、慢性肾脏疾病、电解质紊乱、充血性心力衰竭、心律失常风险较高、肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等。（四）匹可硫酸钠复方匹可硫酸钠（包含匹可硫酸钠、氧化镁和枸檬酸）于2018年在国内上市。匹可硫酸钠是一种刺激性泻剂，其活性代谢物直接作用于结肠黏膜，刺激结肠蠕动，并增加肠腔内液体分泌，而枸椽酸镁作为一种渗透性泻药，通过吸引或保持水在结肠而软化大便，两者形成双重导泻剂，可作为结肠镜检查前的肠道清洁

15、方案。一项由海军军医大学长海医院牵头国内7家单位参加的多中心11期临床研究结果显示，在300例受试者中，复方匹可硫酸钠组的肠道清洁评分与PEG组相比无明显差异，但是复方匹可硫酸钠组的耐受性优于PEG组。早期一项国外III期研究（SEECLEARl研究）结果表明,与2LPEG+比沙可哽肠道准备方案相比，复方匹可硫酸钠的总体肠道准备有效率更优，且患者口感以及肠道准备的体验评分明显更高。但近期一项国外研究结果表明，低剂量匹可硫酸钠联合柠檬酸镁方案与4LPEG方案相比，未能明显提高患者参与率，但肠道准备充分率及病变检出率显著降低。用法推荐：复方匹可硫酸钠（匹可硫酸钠IOmg、氧化镁3.5g和枸檬酸12

16、g）,每次加入15OnIL的水中服用，第1次服药后饮水量L5-2.0L,第2次服药后饮水量约0.75L,大多数患者可以完成充分的肠道准备。不良反应：匹可硫酸钠制剂在血容量偏低、正在使用大剂量利尿剂、充血性心力衰竭、晚期肝硬化及慢性肾脏疾病的患者中慎用。最常见不良反应是腹痛、恶心、头痛和呕吐。另外，匹可硫酸钠可诱发肠道黏膜炎症性改变。（五）甘露醇甘露醇为一种高渗性强脱水剂，口服后可在肠腔内形成高渗状态，有助于减少肠道对水分的吸收并促进液体进入肠腔，进而刺激肠道蠕动和排空，从而达到清洁肠道的目的。甘露醇既往多用于外科手术前的肠道准备，国内亦有医院将该类制剂用于结肠镜前的肠道准备。诊断性肠镜在无法获得其他泻药时，可考虑选用甘露醇。用法推荐：内镜检查前4h口服20%甘露醇250mL,Iorain后饮水15002000mL,或于30rain内E