中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）.docx

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1、中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）毛霉病（mucormycosis）是由毛霉目真菌引起的感染性疾病。毛霉病曾一度被称为接合菌病，但近期真菌分类学取消了接合菌的概念，所以目前仍采用毛霉病这一名称。毛霉病好发于免疫功能低下患者，一旦发生，病情进展迅速，病死率较高。早期诊断和及时开展有效治疗是降低病死率的关键。2019年欧洲医学真菌联盟（ECMM）和真菌病研究组教育研究协会（MSGERO共同发布了全球毛霉病诊断和治疗指南。该指南中除了介绍毛霉病的传统治疗药物外，还包括近期上市的新药或新制剂。但指南中缺少中国的临床资料，并不完全适用于我国国情。目前我国临床不同学科已发布过多个有关侵袭性真菌病的诊疗

2、指南/共识，但多涉及常见的念珠菌、隐球菌或曲霉感染，并未涉及毛霉病。鉴于此，中国医药教育协会真菌病专业委员会组织感染、血液、呼吸、重症、器官移植、皮肤、临床微生物、影像学和药学等领域专家，参考已经发表的指南和最新循证医学证据，立足我国毛霉病发病特点和治疗需求，共同制订本共识。一、病原菌毛霉病致病真菌属于毛霉目。这类真菌是环境真菌，广泛分布于空气、发霉食物和土壤中，其胞子可通过吸入、食入或外伤等途径感染人体引起毛霉病s。在致病性毛霉目真菌中（表1）,根霉属最常见，其次为横梗霉属（原名：犁头霉）、毛霉属、根毛霉属和小克银汉霉属等。3二我国报道的毛霉病中，对致病真菌种类报道的比例较低，以根霉和横梗霉

3、多见，其中皮肤毛霉病中不规则毛霉感染的病例较多见“值得一提的是，目前临床医生通过宏基因二代测序（metagenomicsnext-generationsequencing,mNGS）检测毛霉目真菌，但不同公司ITlNGS的基因组数据库来源和更新速度存在差异，导致报告毛霉目命名亦有细微差异，给临床医师带来困惑，建议mNGS检测单位可依据最新的权威文献中NCBI的分类系统（https：/www.ncbi.nlm.nih.gov/taxonomy）或者真菌网站如Mycobank（https：/www.mycobank,org）进行查询以获得病原真菌的准确信息。表1致病性毛毒目其菌三SM=,JS三(R

4、htZoPUSmxporus).少喂根霉(Rhixopusantvzus.曾称唯事izopusQryZae).有氏椎或(Rhizupusde!emar).三S呼第三(Rhizopus)FStQ(RhtMpusSzyQOSporus,同宗IS有(Rhizopushomothsfticus),御校号有(RhizopusStoionifer)、RhtzopusXhippefseS3EiUditheimia)(Lhthevnramosa).金技播嗖寓(LKhthetrmacormbfera.自称公楼犁头事HsdaCofymbffef3).LKhtheimtaoma不规史毛费(Mucorirregula

5、ris，白程3交幅毛密门zo?UCaVariaMiS、叁B毛布(MucorCircineiioides).5二度毛雷(MucorIndiats).S毛阖三(MUCOr)_工状毛百(Mucorracemosus).苏土毛有(Mucortwmahs)喂毛零星CRhizomucor微小甫毛塞(Rhizomucorpusdlus).米里喂毛零(RhiZOmKOrmiehei)小充坂汉备军灰色小兄提汉百(QGM)加加nh*).即状小克俄汉毒(wEwm阕Mlu仅a).布拉氏小克案汉有(QmMWnab(CunnmghameUa)UakesSeeana).IS之小充弟汉等(CunnmghameilaWegan

6、s)共*盲窜_Stt55三(Syncephalastrumrxemosum)(Syncephalxtrum)(Saksenaea)冬麦支零(SakseneaVaSifOmiS).Sakseneaerythrospora、SakseneaOblongispora*fi贵S千维致亲差言(ApophysomyceseleQans).多变绢旗有(ADOPysomycesMJnaMS),Apophysomycesmefcaus.Apophysomyces(Apophysomyces)OSSifynnS放射毛齿用.a_v一维的谢毛零(AcbnomucorWeganS)(,Aconomucor)枝精布*Th

7、amnostytumMcnowense(Thamnostylum)科克器(Cokeromytes)SS傲科克等(Gakenwiresrecunetus)?ES(MortieCZa)MortiereHaPOfyCePM3.MOereWOIfii二、高危因素和易感人群毛霉病通常发生于患有严重基础疾病的患者，如控制不良的糖尿病（酮症酸中毒或高渗昏迷等）、血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植、糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗、实体器官移植、铁过载、重症流行性感冒、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、烧伤或其他外伤以及重度营养不良等患者$7,8,9：。长期以来，控制不良的糖尿病是我国毛霉病最重要的危险因素，与印

8、度、南美洲地区、中东地区和非洲地区类似，但近年来我国血液病患者合并毛霉病的病例数量日渐增多，不容忽视。我国接受糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗者有逐年增多趋势，这也是毛霉病发病率增加的重要原因“。近期印度等国家新型冠状病毒感染患者中出现大量毛霉病病例，这一现象值得重视u。，J。应用伏立康啤后出现突破性真菌感染时，应考虑毛霉等伏立康哇不敏感真菌致病的可能。毛霉的暴发性感染可以发生在自然灾害之后，例如龙卷风、海啸或者在战伤后出现3.1旧。医疗护理相关毛霉病与患者接触毛霉污染的导管、压舌板、药物（包括植物药物）、敷料或胶带等有关，电。烧伤或其他外伤与皮肤毛霉病相关。近期发现我国原发性皮肤毛霉病中有部分

9、患者存在胱天蛋白酶募集域蛋白9缺陷力）。三、临床类型毛霉病根据感染部位不同分为肺毛霉病、鼻眶-脑毛霉病、皮肤毛霉病、肾毛霉病、胃肠毛霉病以及播散性毛霉病等临床类型。（一）肺毛霉病肺毛霉病是由于呼吸道吸入毛霉抱子所致。感染者大部分为血液系统恶性肿瘤和造血干细胞移植患者，常发生在有长期中性粒细胞缺乏或发生严重移植物抗宿主病治疗过程中2。L其次为糖尿病酮症酸中毒患者。我国肺毛霉病的病死率接近40%。肺毛霉病临床表现缺乏特异性，表现为持续高热、咳嗽、可伴咯血和胸痛、抗细菌治疗无效，早期呈进行性非特异性支气管炎表现，病情进展可出现坏死性肺炎表现。肺部影像学表现23,24I包括肺结节（初次就诊即发现10个

10、以上结节对诊断有较强提示意义）、楔形实变、空洞、反晕轮征，后者有一定特征性，但单纯依靠影像学表现往往难以与侵袭性肺曲霉病等其他侵袭性肺霉菌感染鉴别。（二）鼻-眶-脑毛霉病鼻-眶-脑毛霉病发病从副鼻窦开始，然后波及眼眶、面部、腭和/或脑，是一种急性、进展快速、病情凶险的感染。常继发于严重的糖尿病酮症酸中毒或血液病26）,病死率较高。其早期症状与鼻窦炎症状相似，如头痛、鼻塞等。随着病情发展，出现面部肿胀疼痛，鼻腔内可有暗红血性分泌物流出，可伴发热。感染常波及上腭，引起上颗穿孔。若感染波及眼眶，可引起眶周持续性肿胀及皮肤变色。还可出现上睑下垂、眼球突出、瞳孔扩大和固定，视力下降至失明。面部皮肤出现坏

11、死及黑色焦痂。感染可扩散至脑，从而导致前叶坏死和脓肿形成I25.26.271鼻窦CT或MRI检查中可见鼻窦炎症和骨质破坏表现。（）皮肤毛霉病皮肤毛霉病是毛霉病中的轻型，病死率较低。主要分为两种临床类型，一种为急性坏死性,表现为红斑、肿胀、斑块、脓疱、溃疡、坏死和焦痂等。常发生于烧伤患者、糖尿病患者胰岛素注射处、免疫抑制患者的导管插管处以及使用过污染的外科敷料或夹板的患者另一种为亚急性或慢性皮肤毛霉病I29J,在轻微外伤或虫咬后发病。感染好发于面部和四肢暴露部位，表现为皮肤斑块、肿胀，逐渐出现破溃。鼻部皮肤感染者可累及鼻窦，但一般不侵犯脑。严重者可出现毁容性损害，积极治疗后预后较好。由不规则毛霉

12、引起的头面部皮肤毛霉病主要见于亚洲，尤其是我国，其临床表现和感染人群有一定特殊性，患者常无明显获得性免疫缺陷或存在胱天蛋白酶募集域蛋白9缺陷。（四）肾毛霉病原发性肾毛霉病在我国和印度报道病例较多，多为单发肾脏毛霉感染，常发生在肾移植患者或免疫抑制患者，也可发生在无明显基础疾病者I6.30,3n。临床表现为发热、腰疼、血尿或无尿，偶尔可间断从尿中排出菌栓。CT和超声检查可以帮助诊断。（五）胃肠毛霉病胃肠毛霉病是由食入污染了真菌抱子的食物所致。原发胃肠毛霉病以婴幼儿多见，营养不良、早产是可能的高危因素我国胃肠毛霉病主要继发于慢性消化道溃疡患者。常见症状有上腹疼痛，可伴恶心、呕吐、黑便等，严重病例可

13、出现胃肠穿孔，并播散到周围器官。胃肠镜检查可帮助诊断。（六）播散性毛霉病播散性毛霉病常见于器官移植或血液系统恶性病伴有严重中性粒细胞缺乏的患者，感染同时累及2个或2个以上不相邻的脏器。肺部是最常见的受累部位，其次是中枢神经系统、鼻窦、肝和肾。播散性毛霉病病死率最高，可达80%。四、影像学表现根据毛霉侵犯的不同部位，可选取相应的影像学检查，其影像学特点见表2。表2毛毒病影像学评估病竞部位推苻影像学检查方法杉像学表现员交三CT=:讦位毛百卷设的胥度破坏:年奏MRI:评价鼻突软，也改变和坏死,鼻安朝兖累及坝内1.骨康破坏2.feSS5,肿联3.出血、坏死头/5MRl啊3:如果怀理5SS!炎推荐头醐8

14、学MRIIJS实度占位周困水炉2 .占位内常伴育NlQ3 .照两灶薄化不显后信S:了解血言环推苻驹母老强CTL多发新5或1?坎ISH3 .段形实变或叶片实变4 .反晕征；呆征5 .也曾闭安或中即版底实性脏籥箱解工强Ci礴部方芟MRI1 .名发SE单发占位伴水?3 .朗i内出血注：CT用于讲te性出由（07d内）.MRI泮估亚当性粕除日出血（大于35d）血液系统恶性病患者合并肺毛霉病的CT表现中可见到楔形实变、晕征、反晕征、多发结节或肿块、少量胸腔积液等，其中反晕征在这类患者中特异性相对较高，22,23,2乙此外，初次胸部CT检查即发现10个以上结节对与侵袭性肺曲霉病的鉴别有一定参考价值。胸部增

15、强CT扫描可见肺血管破坏改变。糖尿病患者合并鼻-眶-脑毛霉病时，鼻窦CT或MRl可显示鼻窦炎症和骨质破坏。这些表现结合临床症状，如面部肿胀疼痛、鼻窦炎、突眼、视力下降等，对诊断有重要提示意义）。影像学出现提示性表现，结合临床症状，不能排除毛霉病时，建议及时进行组织活检，可以在CT引导下取材*二五、病原学诊断毛霉病的病原学诊断方法包括微生物学、组织病理学及分子生物学方法。对高危患者应积极进行微生物学和组织病理学检查。活检组织或坏死组织是最有诊断价值的检测样本，对毛霉病诊断有重要意义。（一）微生物学诊断1 .真菌直接镜检：显微镜下观察到宽大（直径715m）、无（少）隔、近直角分支的透明菌丝提示毛霉菌丝。可采用革兰染色、氢氧化钾（KOH）涂片、荧光染色或六胺银染色。痰或支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）标本可直接涂片，若查到毛霉样菌丝，则高度怀疑毛霉感染。坏死组织或活检组织压片后进行荧光染色，发现毛霉样菌丝可以作为毛霉病确诊证据（3的。2 .真菌培养、鉴定及体外药敏试验：可对合格的下呼吸道标本、坏死组织或活检新鲜组织进行真菌培养。血培养一般无法培养出毛霉目真菌（血培养阳性提示污染可能性大）。用于培养的组织切勿加入福尔马林，也不宜过度研磨。毛霉目真菌的形态差异