妊娠期高血压疾病并发视网膜脉络膜病变的诊治主要内容.docx
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1、妊娠期高血压疾病并发视网膜脉络膜病变的诊治主要内容妊娠期高血压疾病并发视网膜脉络膜病变是指因妊娠期血压升高而致的视网膜脉络膜病变。该病不仅可以对孕妇的视功能造成不可逆的损害,而且是判断妊娠期高血压疾病严重程度的重要参考指标,对估计病情及决定临床处理方案均有重要意义。1发病率国内大宗病例报道,妊娠期高血压疾病伴发眼底改变的发生率为53%86%.国外在对365例妊娠期高血压疾病研究中发现100%有眼底血管改变。在眼底改变中,以视网膜小动脉痉挛和狭窄最为常见,发病为36%67.3%,伴随视网膜病变约占6.5%29.7%2病理改变及发生机制视网膜循环不受交感神经支配,主要依靠自控调节。当血压急剧升高,
2、刺激正常视网膜血管,血管受自控调节而张力增加。血压正常后视网膜血管可恢复正常状态。若高血压持续时间较长,自控调节失效,血管扩张,血视网膜屏障破坏而有出血、棉绒斑、视网膜水肿,最后血管发生动脉硬化。脉络膜毛细血管主要受交感神经支配。脉络膜动脉收缩是对全身高血压的反应。脉络膜毛细血管可有多处阻塞,其上的视网膜色素上皮及外层视网膜缺血,晚期视网膜色素变性。高血压脉络膜病变中血管阻塞的机制尚不清楚,但交感神经紊乱,血小板内凝固,栓子形成,免疫学相关的因素可能是其发生机制。妊娠期高血压疾病的眼部组织病理学改变与其他严重高血压所致者相似,但少有视网膜动脉硬化期的改变。多表现为视网膜毛细血管狭窄,管周细胞退
3、行变性以及血视网膜屏障破坏而致的渗漏。高血压持续时间过长的严重病例视网膜还有纤维素样坏死。当退行变性时,视网膜血管壁玻璃样变性,肌细胞消失。研究认为脉络膜循环障碍和色素上皮损害是妊娠期高血压疾病并发视网膜脱离的主要病理基础,由此而引起的脉络膜毛细血管的异常渗漏对视网膜脱离的发生起主导作用,而视网膜毛细血管的渗漏仅不同程度地参与了视网膜脱离的形成过程。在恢复期,在后部眼底可出现小的特征性瘢痕(elschnigSPOt),代表视网膜色素上皮与脉络膜毛细血管缺血性梗阻处的瘢痕性愈合。严重的妊娠期高血压疾病还可导致轴索缺血、轴浆流阻滞及视神经乳头轴性肿胀,引起视乳头水肿,缺血。缺血性梗阻的出现可继发轴
4、索肖失和胶质化从而引起视神经萎缩。3临床表现3.1 眼底改变妊娠期高血压疾病的眼底改变一般分为3期,即Q)动脉痉挛期:其表现与原发性高血压相同,但狭窄的程度较原发性高血压显著,动静脉管径比例可从正常2:3变为1:2甚至1:4,常见于邻近视神经乳头的动脉支,可先侵犯一支或多支动脉,以鼻侧分支出现最早,致管径不规则。均一性收缩可使一支或整个眼底动脉缩窄。(2)动脉硬化期:由于血压持续升高,血管从功能性收缩进入到器质性硬化,表现为眼底动脉管壁反光增强,管径狭窄,动静脉交叉处可见第一级交叉压迫征,亦可偶见第二级交叉压迫征。痉挛期到硬化期所需时间各家报告不同,有学者认为仅需2周,也有人认为需数周或数月以
5、上。视网膜病变期,又可分为A、B两个分级。A级:视网膜水肿、围绕视盘的棉绒斑状渗出、出血局限于某一段动脉附近。B级:病变已波及整个眼底或黄斑部,出现星芒状斑,视网膜下可见有白色病损,说明脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮受损。当舒张压在12OmmHgQmmHg=O.133kPa)以上和蛋白尿为(+)时,应警惕出现视网膜脱离的可能,此时常合并有视神经乳头水肿。视网膜脱离常为双侧性,呈球形,多位于下方视网膜,渗出液可能来自视网膜和脉络膜,或单独来自脉络膜血管。有人认为分为痉挛期和视网膜病变期即可,因为本病患者动脉硬化发生率低,且终止妊娠后眼底很快恢复,不一定产生硬化,也有的病例不经过血管硬化期而直接进
6、入视网膜病变期。研究表明血压越高,眼底改变发生率越高,病变程度也越重,当血压低于150/IOOmmHg时,眼底改变发生率为16.6%;150/100175/125mmHg时为36.6%血压超过175/125mmHg者发生率为46.8%o另有文献指出,当收缩压15OmmHg或舒张压13OmmHg时,88.7%眼底发生改变,当收缩压21OmmHg时,100%发生眼底改变。3.2 视功能的改变视物模糊、视物变形、固定黑影遮挡感是妊娠期高血压疾病视网膜脉络膜病变的主要症状,当病情严重时视力可下降至仅有光感。当眼底改变处在动脉痉挛期时,患者大多没有视力改变或仅感轻度视物模糊。如果未行眼底检查,临床上常常
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