【精品论文】双相情感障碍临床治疗进展(整理版).docx
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1、双相情感障碍临床治疗进展【关键词】双相情感障碍;心境稳定剂;抗抑郁剂;抗精神病药【关键词】双相情感障碍;心境稳定剂;抗抑郁剂;抗精神病药双相情感障碍(BiPIarDsorder,BPD)是精神科的常见疾病,发病率约l%-8%,终生患病率1.5%3.0%oBPD占精神科临床情感障碍约50%,是当今全球主要精神卫生问题。其特征为反复发作的躁狂和抑郁以及混合发作,可伴有焦虑、冲动、物质滥用,自杀率约15%o该病功能残疾相对较高,病程复杂,易复发,治疗难度大。由于BPD极易被误诊和不恰当的治疗,因此对其未能获得满意的识别率和及时有效的治疗率,严重影响患者的预后鉴于上述情况作者对BPD的临床治疗相关问题
2、进行综述如下。1BPD的诊断及误诊1.IBPD的诊断1957年LeOnhard把躁郁症一分为二,提出单双相情感性障碍新概念,把单相(仅有抑郁发作)从躁郁症(双相)中分离出来,提出两者并非一个病而是两种不同的疾病实体。单相抑郁障碍通常指单相抑郁或重性抑郁障碍(MDD)o单相躁狂或单纯躁狂(PUremania)因相对少见,故DSM和ICD未将单相躁狂单独分类,而是把所有的躁狂和轻躁狂,即使无抑郁发作都视为双相。我国学者对此持保留态度,单相躁狂虽少,但确实存在,不应归入双相情感障碍。单双相障碍诊断要点是有或无躁狂、轻躁狂发作,双相障碍至少有一次躁狂,轻躁狂或混合发作,单相障碍仅有抑郁发作而无躁狂、轻
3、躁狂或混合发作。BPDl指有一次或多次躁狂发作或混合发作,即界定BPDI的要点是躁狂发作,而不是轻躁狂。BPD2指有一次或多次轻躁狂发作,无躁狂发作,但有MDD发作,如以后出现躁狂发作则诊断应改为BPDl。1.1.2快速循环型1974年有Dunder和Fieve提出,指双相情感障碍患者频繁发作(4次・al),发作可以是躁狂、轻躁狂,抑郁或混合发作。可见于BPDl和BPD2患者。估计双相情感障碍中有10%30%为快速循环型,74%为女性且以抑郁发作较多见。仅20%在起病时快速循环。晚发型可能因为应激、物质依赖、低钾和抗抑郁剂而诱发,被称为心境不稳定剂,停药可能终止循环,但可能代之以
4、严重的抑郁发作,处理较为困难,预后一般也较差。1.1.3混合或心境恶劣躁狂(不愉快躁狂)躁狂患者约40%伴明显心境恶劣或抑郁症状(混合状态),即充分发展的躁狂和抑郁症状共存,在IW内每天均符合躁狂诊断标准和MDD(除时间不足2w外)的诊断标准。DSMIV中提到抗抑郁剂诱发的躁狂,不是BPDI未说明理由,我国CCMD3归为BPD混合型。自然病史资料是否每次抗抑郁药都诱发躁狂,或仅限于有自发转躁的患者尚不清楚3。1.2 BPD的误诊误诊是BPD临床实践中常见的一个问题,其中最常见的就是误诊为单相抑郁(UniPOlardisorder,UPD),有相当比例的BPD患者被误诊为UPD,误诊为UPD给患
5、者带来的危害巨大,因单用抗抑郁剂可增加患者出现轻躁狂、躁狂和快速循环发作的风险。误诊为UPD的原因:(1)首次发作为抑郁发作的患者易被误诊,在临床上BPD患者以抑郁发作起病者10倍于以躁狂发作起病者。(2)DSMIV中对轻躁狂的诊断过于严格,需要患者满足症状标准,并且至少持续4d;但轻躁狂的持续时间一般是1d3do(3)许多患者在就诊时不能回忆轻躁狂发作,或将曾经出现过的轻躁狂发作视为正常行为的范畴,甚至当作渴望出现的状态。(4)部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作。(5)不典型的抑郁症状在双相抑郁中更为常见。另外,误诊为其他精神疾病也普遍,例如,情绪低落被误诊情感淡漠,急性躁狂中的思维
6、奔逸被误诊为思维松散,患者出现的幻觉、妄想等精神病性症状也可被认为是精神分裂症的证据。BPD常与焦虑障碍共存,当焦虑症状严重时,可掩盖BPD证据,而焦虑却是躁狂状态的一个固有症状,儿童期出现的BPD,通常伴有注意缺陷多动障碍和品行障碍。由于儿童青少年期BPD的症状表现不典型,因此做出正确诊断有一定难度,另外BPD患者共患物质相关障碍的比例很高,也使部分患者误诊或漏诊24。1.3 减少误诊的途径临床医生应全面系统地了解患者的病史,力图掌握其临床特征,通过询问在抑郁发作之前或之后是否有过显著的轻躁狂症状,来提高BPD诊断的准确性;是否在不同时期出现过心境不稳定性,也有助于发现潜在的BPD,还要追溯
7、患者的家族史和患者的病前人格特征,对患者的临床资料进行纵向系统分析,这对正确诊断往往会起到重要作用。为减少误诊下列情况可供参考:(1)首次发作越年轻,BPD的可能性越大;(2)抑郁发作频率越多,BPD的可能性也越大;(3)BPD的症状学特点也有助于鉴别,BPD与MDD的临床特点相比较有精神运动迟滞和睡眠多,焦虑激越、躯体主诉和体重减轻少,起病时间较早(20a左右);(4)有BPD的家族史者,BPD的可能性也较大23。2BPD的药物治疗2.1 心境稳定剂(MS)的应用对BPD的治疗,不论为何种临床亚型,MS均居举足轻重的地位。对于躁狂或抑郁发作,具有治疗和预防复发的作用,且不会引起躁狂和抑郁相互
8、转相(以下简称转躁),也不会导致频繁发作。目前公认的MS有锂盐、丙戊酸盐和卡马西平。另外拉莫三嗪、托11比酯、加巴喷丁等抗抽搐药,以及氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平等非经典抗精神病药也有一定的MS作用2L1949年Cade首先发现锂盐能治疗躁狂,1960年至今锂盐一直是治疗BPD的首选用药。它对急性躁狂发作和抑郁发作均有效,长期使用能预防复发,并能降低患者的自杀率。但是约有42%64%的患者尤其是混合状态和快速循环(RC)患者对锂盐反应不佳。此外锂盐毒性大,治疗窗狭窄,需经常监测血药浓度,临床使用不方便,患者依从性差。故锂盐在BPD的治疗中也受到一定的限制LlJo王相立等用不同剂量碳酸锂对51
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