《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》解读.docx

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1、结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识解读曾谊胡红玲李智勇周晖陈禹张培泽方芳赖晓宇路希维胸内结节病与结核病在组织病理上均表现为上皮样肉芽肿，在影像学上也经常会遇到“同影异病”的困惑，容易造成结节病误诊和误治1-2,是临床诊疗的难点之一。由于结节病与结核病诊疗分属呼吸病和结核病学科，彼此基于疾病的认识、诊疗侧重点及研究进展各不相同，造成诊断和处置流程上难以统一。为解决这一问题，中国防疑协会多学科诊疗分会、中国防跨杂志编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合组织全国结核病科、呼吸科、病理科、影像科及关联学科专家，编制了结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处

2、置专家共识（以下简称“共识”），对两种疾病的临床特征和鉴别诊断进行了全面阐述，在影像学诊断、支气管镜检查、病理学诊断和病原学检查等方面给出了具体的推荐意见,并尝试建立了结节病与结核病鉴别与处置流程。作为该共识的执笔者和参与者，笔者深刻体会到多学科合作模式在破解临床难题中的突出作用。现谨就几个难点问题结合共识进行解读，欢迎同道批评指正。一、在结节病和结核病鉴别中亟待解决的问题目前，在结节病和结核病鉴别过程中，尚有诸多需要厘清的问题，需要各相关专科共同关注，合力解决，这也是编制共识的初衷。在收集问题阶段，结核科、呼吸科、病理科及其他关联学科专家共同参与，通过头脑风暴与磋商，最终确定了若干需要解决的

3、问题，概括起来有以下5个方面。（一）胸内结节病诊断亟待建立系统思维和整体化原则结节病是一种以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病，除累及胸内结构外，还可引起皮肤、肝或胃肠道、眼、肾、神经系统、心脏、肌肉和骨骼的病变。对于诊断困难的病例，应重视收集胸外器官和组织受累的线索，而做好这项工作并非易事。特别是结核病专科医师，不但要加强结节病相关知识更新，还要掌握多学科的临床实践技能，在认真做好病史采集、体格检查和器官功能评价的基础上，发现多器官病变的关联性，综合分析临床特征、影像学和辅助检查的证据做出临床决策。（二）用于诊断结节病和结核病的检测指标在两病鉴别中需要重新评价。目前，尚缺乏

4、高效的生物学标志物用于结节病与结核病鉴别。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）的CD4+T细胞/CD8+T细胞比值、血清血管紧张素转化酶（SerUnIangiotensinconvertingenzyme,SACE）等在结节病诊断中具有一定价值。但上述指标在结核病患者中也可升高，诊断阈值有部分交叉和重叠。特别是在结核病高流行地区，需要重新评价其在两病鉴别诊断中的作用Q（三）重视结节病与结核病比较影像学研究，提升甄别能力结节病与结核病的影像学表现具有相似性，互为“模仿者”。结核病流行背景下，纵隔与肺门淋巴结肿大需要重点排除结核病。结节病的肺部不典型C

5、T征象，诸如病变的不对称性分布、微结节簇集征（clusteredmicronodules,CMN）、反晕征（reversedhalosign,RHS）空洞、肿块及大结节等征象与肺结核难以区分。“同影异病”给影像学诊断带来挑战。在影像学诊断上，应摒弃仅凭个别征象做出诊断的做法。建立对胸部病变征象群进行整体评价的原则。另外，还需注重征象的挖掘和经验积累，提升甄别能力，善于在“同影”中发现不同之处。（四）组织标本的病理诊断和分子病理学诊断面临的困惑随着微创活检技术的普及，小标本取材显著增多，这也给结节病的病理诊断带来新挑战。对组织标本开展结核分枝杆菌检查是排除和确定结核病的重要手段，但约20%的结节

6、病的病理组织标本（尤其是淋巴结组织标本）经结核分枝杆菌DNA检测呈阳性。这也给临床解读和认定带来困惑。如何选择适宜的结核分枝杆菌检测技术，如何对阳性结果进行客观解读，这些问题正亟待形成共识。（五）结节病患者的结核分枝杆菌潜伏感染（latenttuberculosisinfection,LTBD筛查与管理已成为当前亟待解决的问题近几年来，LTBI筛查和管理已成为国际上终止结核病行动计划的主要内容之一。长期使用生物制剂和糖皮质激素的结节病患者属于结核病发病高风险人群，但截至目前，尚未对这类患者开展LTBl筛查与预防性治疗管理进行推荐。二、共识以问题为导向提出了若干临床问题的解决办法（一）共识强调了

7、病史和查体对两病鉴别的重要性，胸外受累证据的采集有助于结节病与结核病鉴别结节病与结核病均以慢性和亚急性病程为主。其中，乏力、低热、体质量下降、盗汗等全身症状，多见于结核病，但亦可见于1/3左右的活动性结节病3结节病患者呼吸道症状表现为干咳少痰为主。肺结核多表现为咳嗽、咳痰和咯血症状。相比之下，结节病咳痰和咯血少见，但随着症状隐匿性结核病的增多，单纯依靠症状仍难以鉴别。对于胸内结节病与肺结核难以鉴别的情况，共识推荐应进一步寻找胸外器官受累证据，这对专科医师的临床基本功提出了更高的要求。在结节病的胸外器官受累分布中，结节病浅表淋巴结肿大、皮肤病变和眼病变最常见，其他器官也可累及。而肺结核合并肺外结

8、核多与血行播散有关，以颈部淋巴结结核和结核性浆膜腔积液为主，还包括骨结核、肾结核和结核性脑膜炎等。两病的器官累及有所不同，结合临床表现和影像学表现易于区分。虽然共识中列出了一些鉴别困难的器官受累情况，如结核分枝杆菌感染后的超敏反应，包括反应性骨关节炎（PonCet综合征）、结节性红斑、皮下结节及结核性眼炎等，但临床较为少见，同时，合并肺内病变和纵隔淋巴结肿大则更为罕见。因此，重视病史采集和体格检查，结合线索进行器官功能筛查，掌握疾病的整体特征，有利于抓住鉴别要点，提高诊断效率。（二）共识对各种实验室检查指标在两病鉴别中的价值进行了评价，更新了认识共识指出了sACE.BALF的细胞学检查及CD4

9、+/CD8+T细胞比值等指标在结节病与结核病鉴别中的不足。SACE主要由肉芽肿上皮细胞和巨噬细胞分泌，故SACE水平从一定程度上可反映体内肉芽肿负荷，但由于其敏感度和特异度较低，在国内外有关指南和共识中均未作为诊断指标推荐。研究表明，部分活动性肺结核患者的SACE水平也会升高4-5,共识也未将sACE推荐用于两者鉴别。结节病患者BALF以淋巴细胞为主，CD4+/CD8+T细胞比值3.5,特异度较高，但敏感度偏低，且与肺结核有一定的重叠6-7,所以共识仅对CD4+/CD8+T细胞比值在两病鉴别中给予了谨慎推荐，而对BALF进行结核分枝杆菌病原学检测进行了着重推荐，其目的在于充分发挥BALF标本在

10、结核病鉴别中的价值，减少不必要的创伤性活检。与结节病患者相比，结核病患者外周血白细胞和中性粒细胞计数、中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophiltolymphocyteratio,NLR)血红细胞沉降率、C反应蛋白升高，而白蛋白降低。NLR=2.55可作为结核病与结节病区分的截断值，敏感度为79%,特异度为69%8,但仍面临敏感度和特异度不高的问题，仅供参考。截至目前，尚无可靠的血清学标志物用于两病鉴别，这也暴露出了两者鉴别的复杂性和艰难性。结节病相关胸腔积液较为少见，胸腔积液常规为渗出液，且部分患者腺甘脱氨酶水平升高，难以与结核性胸膜炎鉴别，需结合胸部CT表现，必要时通过胸膜活检证实。结

11、核菌素皮肤试验(tuberculinskintest,TST)和Y-干扰素释放试验(interferon-gammareleaseassays,IGRA)是结核病发病高风险人群LTBl筛查的主要手段Q由于二者均无法识别活动性结核病与LTBI,不能用于两病鉴别诊断，但在共识中建议对IGRA和TST阳性的结节病疑似病例启动活动性肺结核排查程序，这在结核病高流行地区显得尤为重要。（三）共识提出了基于结节病与结核病影像学诊断分级原则影像学在两种疾病的鉴别中发挥重要作用。高分辨率CT（highresolutionCT,HRCT）和增强CT可对肺结节的分布特征和纵隔淋巴结坏死作出评价，可将大部分肺结核与肺

12、结节病区别开来。鉴别困难的病例往往具有影像学不典型或分布特征不确定的特点。为此，共识建立了影像学分级诊断原则，基于结节病与结核病诊断可采用“确定、可能性大、不确定、可能性小和否定”5个等级对征象表现进行客观评价Q共识提出，对于“不确定型”应通过对影像学征象深入的挖掘和细节的观察，尽可能做出倾向性的诊断。1.肺部病变影像学诊断：（1）确定和否定级别的典型CT征象：肺结节病典型HRCT征象为肺内淋巴管周围分布微小结节，多分布于支气管血管束周围、胸膜下、叶间裂旁和小叶间隔9,呈对称性和中上肺分布为主，以上典型表现对结节病具有诊断价值；肺结核典型HRCT表现为结节呈小叶中心分布，合并存在树芽征、空洞、

13、支气管壁增厚、肺实变、纤维化和钙化等多形性特征。这些征象群对肺结核具有诊断价值，同时也为结节病否定级别征象。（2）不确定型的非典型CT征象:非典型CT征象主要包括CMN、星系征、RHS.空洞、斑块/肿块、实变、淋巴结坏死/强化不均匀、磨玻璃密度影，以及胸膜受累等，这些征象在结节病检出率较低，多提示为活动期征象。肺纤维化等为结节病非活动期征象，但经常会与肺结核导致的肺纤维化混淆。以下列举几种不典型征象进行说明：（I）CMN是结核病和结节病的少见的共性特征。结节病CMN呈微结节簇集分布，微结节排列不规则，可伴发间隔间质不规则增厚。呈单发或多发簇状分布，但进展缓慢，坏死少见。微结节可聚集融合形成大结

14、节，周围伴微结节，称为“星系征”。肺结核CMN也表现为微结节簇集，形杰与结节病相似，但微结节排列规则，间质反应程度较轻。早期病变周围可检出“边缘征”，为小叶中心结节和树芽征，对结核病有提示意义10。结核病CMN进展缓慢，但偶有发生融合实变或坏死，与结节病有所不同。（2）斑块状病灶、肿块和肺实变。结节病在进展过程中因结节聚集和融合形成肿块和实变，界限不清，多呈双侧分布，伴或不伴空气支气管征。肺结核的斑块和实变病灶多呈节段性分布，周围常伴发卫星灶，呈小叶中心分布，增强后病灶中心呈无强化的低密度区，提示干酪坏死，坏死物质排出后形成虫噬状空洞。（3）RHS是一种特殊的影像学征象，在结节病和结核病均可检

15、出11。肺结核和结节病RHS可单发或多发,环岛壁由微结节堆积形成，单纯依靠RHS的形态难以将二者进行区分,需结合其他征象综合评价。结节病RHS可同时伴纵隔肺门淋巴结肿大,而结核病则较为少见。（4）气道病变。结节病出现大气道受累少见，表现为气道环形增厚狭窄、结节状或肿块状增厚12。比较而言，结核病大气道受累更常见，多为长段的支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞。空洞病变。结节病空洞少见13,空洞通常较小、圆形和薄壁空洞，也可见厚壁不规则空洞，较大的空洞内可见分隔带13-14,形成与缺血性坏死有关，也可以为继发感染所致，需结合临床相关检查进行诊断。空洞是肺结核的常见征象，空洞形态多样，内壁光滑，常可见引流

16、支气管和气道播散征象。（6）肺纤维化。约15%肺结节病发生纤维化。在结节病纤维化期，可出现近端支气管扭曲、弥漫性条索影、外周蜂窝影、肺大疱和瘢痕旁肺气肿样改变15。这些病变往往是双侧的，累及中上肺。结节病纤维化期影像学表现与慢性肺结核、矽肺等疾病相似。较结节病而言，结核病的蜂窝样改变相对少见，而且病变往往是不对称的，多合并慢性纤维厚壁空洞或巨大残腔。（7）胸膜病变。只有1%的结节病出现胸腔积液，往往发生在肺部或全身广泛受累的患者，诊断尚需结合临床。2.胸部淋巴结肿大影像学诊断：（1）确定及否定级别的典型征象：胸内结节病典型CT征象表现为双侧对称性肺门和纵隔淋巴结肿大，淋巴结密度均匀，分布离散，缺乏融合趋向，周围脂肪间隙清晰，具有诊断价值。而纵隔及肺门淋巴结结核容易发生坏死，增强CT呈环形强化为其特征性表现，淋巴结可融合聚集，周围脂肪间隙模糊，可侵蚀邻近气道，形成淋巴结