XX省医保管理相关制度.docx

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1、XX省医保管理相关制度医保科工作制度1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行社保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作药方、计算机房、物价员、财务科等）。4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用

2、药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、负责管理失业保险手续的办理。8、负责商业保险的相关工作。9、负责生育保险的相关工作和员工计划生育审核报销。10、负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险的相关工作。11、自觉遵守院内的各项规章制度。12、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。13、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。14、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。15、做好对院内各科室培训沟通工作，使医院内体系无缝连接平稳运行。XX省医保管理工作制度一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质

3、量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行XX省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。

4、6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。9、严格按照（XX省

5、医疗收费标准）收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。二、医保用药管理1、严格按（XX省基本医疗保险药品目）及（医保考核）有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不

6、超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉（药品目录）的有关内容，对控制用药应严格（药品目录）规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方二味

7、或二味饮片）7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。三、费用结算管理1、严格按（XX县区区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法）的有关规定，按时上报核对无误有费用结算（申报表）,要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次

8、刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，

9、或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔

10、不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。为了更好的开展该项工作，市医保中心要求定点医疗机构在完善内部管理制度的同时，在制度规定中必须具备以下内容:一、降低参保人员个人负担的管理办法。含诱导参保病人使用全自费项目、将统筹支付项目由参保人员自费，在医保支付系统外收全自费项目等方面的管理措施。二、控制药品费用占医疗总费用的比例的措施。三、控制自费药品占医疗总费用的比例的措施。四、医保目录内药品

11、备药率及使用率管理办法。五、杜绝冒名顶替就医、挂床住院、分解住院情况的管理办法。六、杜绝推诿重症病人、或过度降低基本医疗水平的管理办法。七、超剂量开药的管理办法。八、建立按季度向医院各病房）科室通报执行医疗保险政策情况的制度。九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药品的内部管理制度。信息科工作制度一、在院长领导下，逐步健全医院的信息管理，负责病案、医疗统计、计算机中心、收费处、出入院结算处、图书馆、机关各室微机、网站的管理工作，进行信息资源的开发和信息技术的应用。二、对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度和请示报告制度，工作有计划、有落实、有检查。三、定期组织政治、业务学习.统一认识

12、，协调一致，不断提高业务水平，以适应现代医院管理的需要。四、定期组织督促、检查全院各科室、各部门计算机使用与管理工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。五、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。六、组织医院病案管理委员会会议，协同做好病案质量把关工作。七、督促统计室完成各项卫生统计资料及报表，做好统计资料的分析、利用及反馈。八、经常检查、督促下属各部门，保证各项制度和各类人员职责的落实。按照国家有关规定，做好信息的保密工作。医院医保管理制度一、成立院内医保管理领导小组，负责本院医保服务工作的统一领导，检查院内医保工作的

13、制度执行情况。二、认真组织全院员工学习医保政策，坚持“以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。三、本院员工在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对就诊人员的医疗保险专用病历卡及医疗保险卡Iic卡）。四、严格遵守药品处方限量管理的规定。并根据（处方管理办法试行）的规定保存医保处方备查。五、收治住院病人应严格掌握住院标准，并按因病施治的原则进行治疗，住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，刷卡结算。不得挂名住院，转嫁住院，分解住院和伪造住院。莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作。六、尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自

14、费诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。七、加强医院内药品的管理，保证为参保人员提供优质有效的药品，确保参保职工的用药安全。八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。九、全院员工必须严格执行上述制度，违者一经查实，严惩不贷。医保管理制度我院根据医保相关政策制定以下管理制度：一、对医保患者要验证卡、证、人。二、定期对在院患者进行查房，并有记录。三、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。四、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携

15、带,不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。五、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。六、医保患者住院必须使用专用处方及专用审批单据，要漏项填写，防止简化缺项。所有处方必须经患者本人及家属签字。七、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。八、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。九、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。以上规定各医务人员必须严格遵守，依据（XX县区职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议）保证我院医疗保险工作正确顺利进行。质量控制科工作制度一、根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。二、定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。三、随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。四、参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。五、定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。六、