设置医疗机构申请书示范文本.docx

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1、设置医疗机构申请书（示范文本）被申请机关：设置单位（人）：XXX地址：XXX地址：XX市X区X街X号联系方式：申请核定项目类别XXX（医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等）名称XXX（医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等）选址XX市X区X街X号所有制形式XXX（全民、集体、私人、中外合资合作、其它）经营性质XXX（营利性、非营利性（政府办）、非营利性（非政府办）床位（牙椅）XXX张（X张）服务对象XXX（社会、内部）诊疗科目内科/外科/投资总额XXX万元其他提交文件目录：XXXXXXXXX(4)XXXXXX(6)XXXXXX(8)XXX设置单位（人）：XXX（章

2、）填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。