TCCSAS041-2023化工企业事件管理规范.docx

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1、ICs13200CCsC67团体标准T/CCsAs0412023化工企业事件管理规范Codeforincidentmanagementinchemicalenterprises2023-0725发布2023-07-25实施中国化学品安全协会发布中国标准出版社出版目次前言I引言1范围12规范性引用文件13术语和定义14基本要求25事件分类、分级26管理流程4附录A（资料性）事件分级参照表9附录B（资料性）事件报表10附录C（资料性）事件调查报告表11附录D（资料性）事件发展情景表13附录E（资料性）原因综合分析表14附录F（资料性）根本原因分析法16附录G（资料性）事件跟踪统计表21参考文献22

2、本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国化学品安全协会提出并归口o本文件起草单位:南通星辰合成材料有限公司、中国化学品安全协会、上海作本化工科技有限公司、中国石油宁夏石化公司、中蓝晨光化工研究设计院有限公司、山东赫达集团股份有限公司、河南龙宇煤化工有限公司本文件主要起草人:李占军、张红东、孙志岩、冯建柱、胡兵、周计玲、张作本、邓斌、王林涛、胡长舰、刘建波、郭肖选、葛安卡。为有效预防生产安全事故.引导企业事故管理前移.鼓励全员参与事件管理.查找分析引起事件

3、的直接原因根本原因.从管理工程技术和教育培训等方面制定系统性的改进措施.持续改进,从而避免类似事件再次发生.特制定本文件.化工企业事件管理规范1范围本文件规定了化工企业生产经营活动中发生的事件管理，主要包括:事件分类、报告、调查、分析、跟踪、整改、预警等相关要求。本文件适用于化工企业事件的管理（包括承包商事件管理）O本文件不适用于事件的应急响应。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件O不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。AQ/T3034化工过程安全管理导则3术语和定义下列

4、术语和定义适用于本文件.3.1事件incident不良后果未达到事故级别的危险情形3.2事件原因incidentreason导致事件发生的原因。注：本文件是指根本原因和共性原因.根本原因指可以明确确定的，通过管理制度的修订、流程/责任的明确等手段控制的最基本原因.共性原因指通过事故原因分析发现的事件发生的共同原因或相同原因。3.3事件经济损失incidenteconomiclost在生产过程中发生事件所引起的一切经济损失.注：包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失指因事件造成人身伤害及处置过程中的支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失指因事件导致产值减少、资源破坏和受事件膨响而造成其他

5、损失的价值。3.4重伤seriousinjury损失工作日等于和超过105日的失能伤害。3.5轻伤slightwound损失工作日低于105日的失能伤害。3.6相关方interestedpart工作场所内外与组织职业健康安全绩效有关或受其影响的个人或团体。3.7事故树faulttreeanalysis从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果分析原因的分析原则），因而，相关原因事件之间性逻辑门连接，构成一个逻辑树图。3.85W分析法thefive-whyprocess对一个问题点连续以5个，为什么”来自问，以追究其根本原因。3.9鱼骨图分析法

6、fishbonediagramanalysis一种发现问题，根本原因的分析方法。通过头脑风暴找出事件发生的因素，并将它们与特规值一起，按相互关联规整理而成的层次分明、条理清楚，因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图o4基本要求4.1企业应倡导关口!移、预防为主、积极主动的事件管理理念，营造，无责备用化，形成事件上报激励机制，建立事件管理指标。4.2企业应建立事件管理制度，明确事件管理责任，明确事件分类、报告、调查、分析、跟踪、整改、预警等相关要求，并对该管理制度定期评估。应至少包括以下内容：a）事件管理的分类；b）事件报告和调查的时限要求；c）事件原因分析方法及分析要求；d）控制类似风险和类似事件的措施

7、要求；e）措施实施的管理要求；f）事件档案的管理要求。4.3企业应组织对事件管理制度进行培训，让员工和相关方清楚事件上报及调查的相关要求。4. 4企业应建立事件沟通渠道，使所有员工能及时获得事件信息并进行学习讨论。4.5企业应对事件采取分类、分级管理，按照范定成立事件调查组，负责对事件的调查、分析、制定措施和全过程的跟踪，直至事件的调查、整改措施按计划时间完成。4. 6企业应及时对发生的事件进行分析，查找根本原因，并采取措施避免事件重复发生4.7 企业应制定整改措施的实施计划并全程跟踪直至完成整改；企业对无法及时完成的整改措施，应制定防前措施。4.8 企业事件的报告、调查、处理和统计工作，应坚

8、持实事求是、尊重科学的原则。4.9 企业发生事件时，当事人或最先发现者应当及时采取自救、互救措施，在保护人身生命安全的!提下保护事件现场。4.10企业应每年至少对所有事件进行一次分析，查找共规原因,并对采取的措施的有效规进行评估。同时将根本原因进行汇总归纳，逐步形成事件预警指标体系。5事件分类、分级5.1 事件分类事件根据AQ/T3034进行分类，可分为火灾事件、泄漏事件、人身伤害事件、工艺事件、设备事件、电气事件、仪表事件、非计划停车、未遂事件。5.2 火灾事件在企业范围内发生的燃烧或燃爆没有达到一般事故标准的意外情况。5.3 泄漏事件泄漏事件包括以下内容：a）蒸汽、水、压缩氮气、压缩空气等

9、公用工程介质非计划、不受控的释放，经济损失较小，对生产无影响；b）化学品非计划、不受控的释放但被及时收集、损失较小，无人员伤害，无环境影响，职业病危害因素未超标；c）能量的不受控释放。5.4 人身伤害事件5.4. 1简单救助是指通过简单处理无需就医就能解决的受伤。包括以下内容：a）使用未达到处方药浓度的非处方药；b）注射破伤风疫苗；c）清洁、冲洗、浸泡皮肤表面的伤口；d）处置伤口而使用的绷带、创可贴、纱垫，或者使用蝶型绷带等；）保温或冷冻措施；f）使用非刚性的固定措施，如使用弹性绷带、包扎、非刚性背带等；g）在转移交通事故受伤者时使用的临时性的固定器具；h）为泄压而在手、脚趾甲上钻洞，给水泡放

10、液；i） 使用眼罩；j） 仅用冲洗或棉签去掉眼中的异物；k）使用冲洗，小镜子、棉签或其他简单的方法来去除除眼部以外的异物、碎片；I）使用护指器具；m）使用按摩的方法；n）为减轻中暑而吸食液体；0）轻伤。5.4.2医疗处理是指不能通过简单救助解决，而要到正规医院进行治疗的受伤，未造成丧失劳动时间的后果。5. 4.3限工事件是指伤员需要专业医护人员治疗，仅在下一个班次不能从事本岗位全部工作，只能从事本岗位部分工作或其他岗位工作的事件。5.5 工艺事件工艺事件包括以下内容：a）自动联锁装置启动/自动保护装置启动的；b）安全阀起跳/爆破片爆破；c）因故障导致生产单元运行失常，影响本运行班产量的（企业自

11、行制定）；d）关键工艺操作参数超出工艺安全限值的报警；e）由于生产操作管理造成的任何异常而需要纳人事件管理范围的。5.6 设备事件设备事件包括以下内容:a）重要设备故障，影响产量（企业自行制定）；b）备用设备不能达到备用状态；c）设备本体、管线、阀门运行状态异常；d）设备保护联锁系统出现故障，但是设备还在运行的；e）没有使用规定的检修工具造成设备损伤尚能运行的，或使用了不正确的检修方法造成设备损坏的；0企业认为由于设备归口管理或技术原因造成的任何设备异常而需要纳人事件管理的。5.7 电气事件电气事件包括以下内容：a）照明回路一个区域或一个回路的总开关跳闸停电、故障；b）低压电机保护动作、误动作

12、、晃电、放电、电弧、故障扃压电机保护误动作等故障；c） 电气一次回路接线端子出现过热现象；d） 电气二次回路接线出现松动现象；e）由于电气归口管理或技术原因造成的任何异常而需要纳人事件管理的。5.8 仪表事件仪表事件包括以下内容：a） UPS备用不间断电源和EPS应急电源平时做切换试验时不正常；b） DCS或PLC自动控制系统的控制器、卡件、继电器、安全栅及电源等附件的故障状态；c）关键仪表长时间偏差较大现象；d）企业认为由于仪表归口管理或技术原因造成的任何异常而需要纳入事件管理的；e）安全仪表系统故障或不正常o5.9 非计划停车造成装置、单元和关键设备临时性中断的事件。5. 10未遂事件不希

13、望发生的场景，但并未达到可认定为事件的级别，如果情况稍有不同就可能导致伤害或损失事件。6. 11事件分级企业宜根据实际情况及造成的人员伤害或者直接经济损失等情况，制定企业事件分级标准。可参照附录A事件分级参照表，对事件进行分级。6管理流程7. 1事件上报6.1.1企业应建立事件逐级上报程序，明确上报途径、对象、内容及时限管控要求。事件汇报流程见图1.图1事件汇报流程6.1.2发生事件的岗位或装置，当班班长应采用口头、书面或信息化系统，以统一的表格（见附录B）,在规定时间内用快报的形式上报企业属地部门，属地部门在规定时间内上报企业事件主管部门，同时根据事件级别上报企业分管负责人、主要负责人。6.

14、1.3承包商/供应商负责人应以书面形式或电子形式将事件直接汇报到归口主管部门，由归口主管部门在规定时间内汇总到事件管理部门，同时承包商/供应商应按其本单位程序汇报。6.1.4企业应建立事件上报激励机制，鼓励员工与相关方积极上报事件。6.1.5企业应明确事件上报的时限要求，明确事件的迟报、漏报、谎报和瞒报界限。6.1.6企业应对隐瞒不报、谎报、故意迟报、漏报等严重违纪行为严肃处理。6.2事件调查6.2.1调查要求6.2.1.1发生事件都要进行调查，确定事件的直接原因、根本原因，制定改进措施，从而避免事件的重复发生。6.2.1.2对于事件的调查,依据事件的级别，可进行适当调整调直组规模、层级。6.

15、2. 1.3事件调查组应在事件管理原因调查的基础上，从安全文化角度剖析事件发生的深层次原因，不断改进企业的安全文化。6.2.2调查关键步骤1.1.1.1 2.1当事件得到控制后，应按照事件管理要求对其进行调查，应在企业规定的时间内完成调查报告（见附录C）.在调查过程中的关键步骤是：a）选择调查负责人，并组成调查小组：b）收集资料和证据：c）确定事件的情景。1.1.1.2 事件分析会应在事件发生5日内召开，根据事件级别和类别，由企业确定负责事件调查部门。对于严重等级的事件，企业主要负责人或企业相关负责人需要参加，调查组长邀请生产、设备、安全等部门人员参加。1.1.1.3 事件分析会结束后，发生事件的单位应填写正式事件调查报告报归主管部门，从事件发生时问到事件调查报告完成上报，一般不超过7日。归口主管部门汇总后，每月底上报事件主管部门。事件主管部