西南医科大学附属口腔医院健康申报表.docx

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西南医科大学附属口腔医院健康申报表姓名：身份证号码:申报内容有/是无/否备注1.前28天有港台地区和国外旅居史。2.前14天内有境内中高风险所在地级市（省会城市、直辖市所在区）旅居史。3.前14天内有中高风险地区所在县（市、区）和直辖市、省会城市所在街道旅居史。4.前14天有来自新冠肺炎确诊病例、无症状感染者报告社区的发热和/或有呼吸道症状患者接触史。5.前14天有居家隔离医学观察人员接触史。6.已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内。7.被判定为新冠肺炎病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）的密切接触者和密接的密接。8.有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状且未排除传染病感染者。9.来泸行程（时间及区县/直辖市、省会城市精确到街道）：核酸检测报告（是否上交）：本人郑重承诺，以上内容真实准确，严格落实佩戴口罩等防护措施。签名：年月日填写说明:1 .川外来院人员须提供48小时内核酸检测证明截图2 .按照填报当天全国疫情中高风险地区调整情况填报。