2024植入物盆底重建手术并发症诊治的规范化.docx

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1、2024植入物盆底重建手术并发症诊治的规范化植入物盆底重建手术主要针对盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)和抗尿失禁手术。盆底重建手术使用植入物(网片/吊带)的术式主要包括针对盆腔器官脱垂的靓骨固定术(Sacrocolpopexy,SC)和经阴道植入网片手术(transvaginalmeshzTVM)及抗尿失禁尿道中段悬吊带术(mid-urethralsling,MUS)三大类。盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版1推荐的舱骨固定术的手术适应证为有症状的穹隆脱垂POP-Q11度以上；POP术后顶端复发的患者(有症状,且POP-Q11度)；初治的中盆腔缺陷为主的PO

2、P-QnI度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。经阴道植入网片/吊带手术因其近远期并发症目前存在较大争议，其中治疗POP的经阴道植入网片目前在美国、英国、法国、力口拿大、澳大利亚等国家已被禁止销售，仅用于临床试验；在亚洲和南美洲国家该术式仍可继续使用2o目前，国内指南强调的适应证为POP术后复发的患者及60岁以上重度POP(阴道前壁膨出为主)的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者1JO尽管对尿失禁吊带的使用也存在争议，但MUS仍是众多学术专业团体推荐和具有高级别证据支持的、治疗压力性尿失禁有效和安全的治疗方法3o网片/吊带暴露、慢性盆腔痛是盆底植入物手术常见的并发症，部分病例复杂且处理棘手，处

3、置不当可能给患者带来二次伤害，降低患者生活质量,引发医疗纠纷。2020年，美国妇科泌尿协会(AmericanUrogynecologicSociety,AUGS)和国际妇科泌尿协会(IntematiOnalUrogynecologicalAssociation,IUGA)共同发表了有关网片相关并发症诊治流程的联合立场声明4,2021年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组也制定了相应的中国专家共识5供同道们借鉴。因此，在盆底领域亟需规范植入物手术的适应证及并发症防治的临床诊疗路径。1盆底植入物手术并发症相关术语标准化明确的、标准化的并发症术语是盆底植入物手术并发症准确诊断、处理和随访监测、登记上报

4、的基石。既往临床研究文献中，许多名词都曾用来描述网片/吊带暴露(meshexposure)并发症,如外突(extrusion)挛缩(contraction)阴道上皮分离(separation)阴道上皮裂开(dehiscence)穿孔(perforation)等;“网片侵蚀(mesherosion)”习惯用于描述严重的暴露，如网片/吊带侵蚀至其他器官如膀胱、肠道。上述名词体现了网片/吊带暴露的不同特征和严重程度,但缺乏统一的衡量标准和特异性。模糊的网片/吊带暴露定义容易导致并发症发生率计算产生偏倚，同时也不利于对不同程度的暴露病例进行分层管理。为了规范并发症的分类，IUGA和国际尿控协会(Int

5、ematiOnalContinenceSociety,ICS)共同制定了目前专业领域内较为公认的并发症报告系统,即：类别-部位-时间(category,timeandsite,CTS)编码分类系统60女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识7首次将CTS编码系统进行翻译并引进中国。该系统把网片/吊带并发症定义为七大类，将网片/吊带暴露统一定义为meshexposure”,如阴道网片暴露(vaginalmeshexposure直肠网片暴露(rectalmeshexposure根据并发症发生的解剖部位和严重程度分为七大类。13类局限于阴道，根据暴露面积具体细分为：分类1,阴道：无阴道上皮分离，

6、包括突起（如：因皱褶或折叠所导致可触及网片纤维或收缩（皱缩）；分类2,阴道:（小的）暴露，阴道上皮分离1cm;分类3,阴道：（大的）暴露，阴道上皮分离1cm或网片/吊带进入（extrusion）邻近器官；分类4,泌尿道：受损或穿孔，包括植入物穿孔、屡和钙化形成结石；分类5,肠管（包括直肠）受损或穿孔，包括植入物穿孑肝口瘦形成；分类6,皮肤和（或）骨骼肌肉组织：包括分泌物、疼痛、肿物或窦道形成；分类7,患者：受到损伤，包括血肿或系统性受损。2植入物盆底重建术相关并发症的全面评估及随访盆底植入物手术并发症对于可疑发生网片相关并发症的患者，应由并发症处理经验丰富的医师或专科医师协助，全面评估患者情况

7、4-5,8-9o病史应详细询问既往使用盆底植入物治疗脱垂或者抗尿失禁的手术史，包括植入日期、网片类型和放置位置，以及与症状相关的手术操作。推荐使用经中文验证的盆底功能障碍问卷和疼痛问卷辅助评估和治疗决策。查体应行更为细致的妇科检查，除阴道四周的视诊外，应全面的触诊以确诊有否未见的网片暴露。如可触及或发现网片暴露，应描述暴露面积、位置、有无疼痛，以及网片的解剖定位；有直肠出血、粪失禁、排便困难等肠道症状的患者应行直肠指诊，除外网片穿孔或者窦道形成；如果出现神经症状，如疼痛、感觉改变或肌肉无力，应行神经专科查体，进行定位和定性诊断。如果清醒状态下暴露欠佳、检查不满意或者由于疼痛等原因患者无法配合，

8、必要时可进行麻醉下检查。辅助检查应根据患者的主诉和查体异常有针对性地选择1种或多种辅助检查进行评估。超声检查可观察聚丙烯网片/吊带位置及其与邻近器官的关系；MRI可更清晰地显示网片/吊带的位置，进行解剖测量，尤其对于明确可疑网片/吊带感染范围、窦道形成的解剖范围、确诊腰椎间盘炎或骨髓炎等情况更具优势10o对于以血尿、反复泌尿系感染、排尿障碍、下尿路症状为主诉的患者，建议同时行膀胱镜检察有无泌尿系统网片/吊带暴露和结石、穿孔；可疑乙状结肠或直肠网片/吊带暴露或者屡形成者，建议同时行肠镜检查。接受盆底植入物手术的患者应进行长期随访。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南要求盆底植入物手术术后

9、至少连续随访5年8,我国女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识7提倡终身随访。建议第1次随访为术后3个月，之后至少每年随访1次。根据患者术后恢复情况、并发症是否需要处理，适当增加随访频次。关于盆底植入物手术随访及并发症的管理，许多欧美发达国家均相继建立并发症登记数据库，如英国11-12、法国13-14、澳大利亚151挪威161丹麦171芬兰181瑞典19,并以此作为对盆底专科的医疗质量考核依据。2019年4月国家药品监督管理局药品评价中心联合中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组，由国家妇产科疾病临床研究中心北京协和医院牵头，创建我国的盆底植入物手术及并发症登记数据库平台，又摊底植入类产品进

10、行主动监测，要求作1例登记1例。对于出现并发症的患者，要求在国家盆底手术植入物并发症登记系统里详细记录、上传患者的手术信息（前次手术医院，手术日期，手术方式，网片类型、型号、放置位置）和手术相关并发症7,20,并追访并发症患者的预后和转归。对于情况复杂、处理困难、保守治疗效果欠佳的患者应及时借助登记平台转诊至区域盆底疾病中心和有经验的盆底专科团队进一步处理。3盆底植入物并发症的处理规范化盆底植入物手术并发症相关术语标准对于明确诊断网片相关并发症或者网片/吊带术后出现无法解释的症状应转诊至有经验的盆底疾病中心或者多学科团队处理。多学科团队应包括妇科、泌尿科、物理康复科、疼痛科、结直肠外科、心理科

11、以及骨科医师5,8l20o处理的总体原则强调个体化，应依据患者症状、就诊意愿及网片/吊带暴露、疼痛的情况等制定治疗方案。一般认为，只有有症状的患者才需要处理，无症状者无需取出网片/吊带。治疗方式包括期待治疗、保守治疗和手术治疗。对于确实无症状（包括出血、异常分泌物、性交痛或泌尿系统感染）的网片/吊带暴露并发症患者，无需进一步行影像学或膀胱镜检查评估，记录暴露大小和部位，可期待治疗并密切随诊。保守治疗包括局部雌激素治疗（除外雌激素使用的禁忌证）和门诊剪除暴露的网片/吊带。对于CTS分类2类（阴道暴露1cm）患者可尝试阴道局部雌激素治疗，门诊3个月后评估。如果暴露的网片/吊带面积小且容易显露，可在

12、门诊用组织剪剪除可见的网片/吊带。对于网片/吊带暴露有症状者，如果不愿意保守治疗、保守治疗失败或者网片/吊带暴露至泌尿道或肠道，应行手术治疗。对于CTS分类3类阴道暴露1cmY多处暴露患者，门诊修剪困难，应在手术室全麻下充分探查和修剪4-5,210植入物盆底重建手术发生疼痛，是最棘手的并发症，应尽早由有经验的专科医师处理，否则易引起医疗纠纷和法律诉讼。临床上发现患者出现慢性疼痛如慢性盆腔痛、腹股沟区疼痛、腰背痛、性交痛等，不能忽视和拖延,应当转诊至有疼痛处理经验的医师团队或盆底专科中心，积极寻找原因，给予及时处理。疼痛的因素往往是多因素的，应对患者的骨盆、盆底肌肉群、筋膜进行局部和系统的检查，

13、明确疼痛的来源以及与手术的相关性。保守治疗包括镇痛治疗、物理康复治疗、扳机点注射治疗；如果保守治疗效果欠佳或无效必要时需要手术修剪/松解、部分/全部切除网片/吊荒4,22-23o慢性疼痛持续时间超过半年以上、治疗效果欠佳的患者，容易继发心理问题，如焦虑、抑郁等情绪，必要时请精神心理卫生科医生协助治疗。所有关于网片/吊带相关并发症治疗选择的风险和益处均应与患者及家属充分沟通，让患者及家属参与知情选择和临床决策。关于并发症的处理策略，目前暂时缺乏高质量的临床研究证据支持，主要根据病例系列报道的经验、专家共识和多学科团队合作制定的方案，未来有待国家层面关于盆底植入物并发症登记随访系统的平台支持，为疑难网片/吊带并发症的临床处理提供决策依据和诊治协作网络最大程度地减少并发症对患者生命质量的危害。（参考文献略）