2024我国儿童晕厥诊治进展及国际影响力.docx
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1、2024我国儿童晕厥诊治进展及国际影响力摘要晕厥是儿童及青少年时期的常见急症,晕厥反复发生可显著影响患儿的生活质量和身心健康。经过近30载的艰辛探索,目前我国儿童晕厥的诊治水平取得了长足进展,在国际上首先建立了儿童血管迷走性晕厥的诊断体系,提出了符合卫生经济学特点的儿童晕厥诊断流程,不断丰富完善儿童晕厥基础疾病谱,并开创性提出了儿童晕厥个体化精准治疗理念。相关研究进展不仅被美国、欧洲及加拿大的晕厥指南所引用,也得到了国际专家的一致认可。晕厥是儿童及青少年时期的常见急症,有15%25%的儿童及青少年曾经历至少1次晕厥口-2o晕厥的反复发生对患儿的身心健康及生活质量均造成不良影响,也给患儿及家长增
2、加了心理负担。在我国,儿童晕厥的相关研究已持续近30年,目前已构建了儿童晕厥的规范化诊断流程,发布了多部专家共识及诊疗指南,并在提高治疗有效率方面取得了系列成果,受到国际上的广泛关注。1儿童晕厥疾病谱不断完善1997年北京大学第一医院杜军保教授课题组率先对儿童晕厥的疾病谱进行探究,在我国最早将直立倾斜试验运用于儿童自主神经介导性晕厥的诊断,用艮道了我国首例儿童血管迷走性晕厥(VaSOVagalsyncopezWS)3o2004年在国际上首次开展舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验,提高了直立倾斜试验的阳性率4,为后续的专业发展打下坚固的基石。此后儿童自主神经介导性晕厥的疾病谱被不断拓展,2005年
3、该团队首次报道了我国儿童体位性心动过速综合征(POStUralorthostatictachycardiasyndromezPOTS)5o2012年首次报道了儿童直立性高血压(OrthOStatiChypertension,OHT)6o2020年在国际上首次发现并提出儿童坐位不耐受、坐位性高血压、坐位性心动过速综合征等疾病,并通过临床试验建立相应的诊断标准7。通过上述不断研究及努力,逐渐将儿童晕厥的诊断率由1997年以前的8.8%提高到近年来的86.1%8但目前仍有近20%的晕厥原因未明,有待国内外同行们进一步探索。2儿童晕厥诊断思路在晕厥患儿的诊断中,我们要严格区分晕厥与非晕厥引起的意识丧失
4、,重点识别心源性晕厥,并充分认识自主神经介导性晕厥。引起晕厥的基础病理生理改变为一过性大脑供血减少或中断,这与其他非晕厥性疾病引起的意识丧失(如癫痫、外伤、低血糖)不同。理解疾病的本质才能更好地做出诊断和鉴别诊断。对于晕厥患儿的初步评估包括病史采集、体格检查、心电图以及直立试验。病史采集要点包括:(1)晕厥前状态:包括晕厥诱因如闷热的环境、快速的体位变化、持久站立,尤其需要重点询问是否与运动或情绪激动相关;意识丧失前是否有头晕、黑朦、面色发白、腹痛等先兆症状;(2)晕厥当时状态,包括意识丧失持续的时间,同期有无口唇发绢、肢体僵硬、二便失禁等;(3)晕厥后状态如是否有定向力障碍、神经系统定位性体
5、征等;(4)基础疾病史,以及有无早发心脏病或猝死家族史等。部分患儿晕厥发作次数较多,病史较长,此时应重点询问近期发作的情况,并对目击者进行详细询问。体格检查则需要重点关注血压、心率,是否有心律不齐、心脏杂音。经上述初步评估可使心律失常、部分VVS、POTS、直立性低血压(orthostatichypotension,0H)以及C)HT患ylU导至J明确诊断。若经初步评估不能明确病因,则需进行进一步检查,包括直立倾斜试验、心脏超声、动态心电图、运动平板试验、脑电图等。需要注意的是,直立试验或直立倾斜试验的结果仅代表试验过程中的血流动力学反应类型,结果阳性并不是诊断自主神经介导性晕厥的唯一依据,也
6、不能作为除外其他病因的凭证。下面对几种引起儿童晕厥常见基础疾病的特征进行概述。2.1 VVSVVS多见于年长儿童,大多有明确的诱发因素,如持久站立、体位改变、精神紧张、闷热环境;晕厥前伴有典型的先兆症状,包括肢体松软、面色发白、大汗、腹痛等;意识丧失同时无肢体抽搐、二便失禁,意识丧失持续时间短,数分钟内即可恢复,恢复后患儿一般情况良好。对于这部分患儿,直立倾斜试验并非诊断的必要条件,根据上述临床表现,在除外器质性疾病后即可明确诊断。直立倾斜试验的意义在于判断血流动力学分型。而对于非典型WS,如发病年龄小、无明确诱因、先匕不明显、晕厥同期伴有肢体抽搐或二便失禁,则需行直立倾斜试验来辅助诊断,并且
7、需进一步排查心源性晕厥及其他疾病引起的非晕厥性意识丧失。2.2 POTSPOTS以慢性直立不耐受症状为主要表现,病史通常超过3个月。患儿有与体位相关的不适症状,包括头晕、头痛、胸闷、长出气等,严重时可出现晕厥。部分患儿也可出现与体位无关的症状,如疲劳、乏力、过度换气、头痛等。POTS的确诊需结合临床表现及直立试验或直立倾斜试验。其血流动力学改变为直立后心率增快而不伴明显血压下降。既往儿童POTS的诊断标准参考成人,但儿童心率较成人偏快且心率随年龄变化,因此并不适合沿用成人的数据。2015年由北京大学第一医院牵头,分析总结得出了我国健康儿童的直立后心率、血压变化范围,据此制定了儿童POTS阳性反
8、应参考标准9。即在直立后心率增加40次min,13岁及以下最大心率130次min,13岁以上最大心率125次min,该标准更适用于儿童POTS的诊断,目前也已被多个指南引用并在临床实践中推广。若临床高度怀疑POTS但直立试验阳性,可进一步行直立倾斜试验。2.3 心源性晕厥心源性晕厥在儿童晕厥中虽然所占比例不高,仅2.9%4.8%10,但猝死风险极高,需重点识别并及时治疗。引起心源性晕厥的疾病主要有心律失常和心脏结构功能异常。心律失常以遗传性离子通道病最常见,包括先天性长QT间期综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、Brugada综合征。其他还包括室性心动过速、11I度房室传导阻滞、窦房结功能障碍
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