供应商资格预审检查表 .docx

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1、供应商资格预审检查表项目名称：石门县人民医院后勤服务中心土石方工程采购政府采购编号：石财采计2018OooI20委托代理编号：CDZT（2018）SMCG-030评审时间：2018年05月07日x检验项目供应商名单资格证明材料承诺函营业执照、组织机构代码证副本税务登记证（三证合一的提供营业执照副本）近三个月依法缴纳税收证明和缴纳社保证明法定代表人证明或法人代表授权委托书具有建设行政管理部门颁发的建筑工程施工总承包叁级及以上资质，经年检合格的安全生产许可证2017度的财务会计报表结论谈判小组全体成员（签字）：2018年月日资格证明材料承诺函我们（供应商名称）已认真阅读中华人民共和国政府采购法及竞

2、争性谈判邀请通知（项目名称）,政府采购编号:石财采计2018000120,委托代理编号：CDZT（2018）SMCG-O30相关内容,知悉供应商参加政府采购活动应当具备的条件。此次按竞争性谈判邀请通知要求提交的供应商资格证明材料，己经认真核对和检查，全部内容真实、合法、准确和完整，我们对此负责，并愿承担由此引起的法律责任。一、我方在此声明：（一）我方与采购人或采购代理机构不存在隶属关系或者其他利害关系。（二）我方与参加本项目的其他供应商不存在控股、关联关系，或者与其他供应商法定代表人（或者负责人）为同一人。（三）我方未为本项目前期准备提供设计或咨询服务。二、我方承诺（承诺期：成立三年以上的，为

3、提交首次响应文件截止时间前三年内；成立不足三年的，为实际时间）：（一）我方依法缴纳了各项税费及各项社会保障资金，没有偷税、漏税及欠缴行为。（二）我方在经营活动中没有存在下列重大违法记录：1、受到刑事处罚；2、受到三万元以上的罚款、责令停产停业、在一至三年内禁止参加政府采购活动、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照的行政处罚。供应商名称（盖单位章）：法定代表人或其委托代理人（签字）：日期：年月附件1法定代表人身份证明C去定代表人参加谈判）供应商名称：注册号：注册地址：成立时间：年月一日经营期限：经营范围：主营：;兼营：姓名：性别：年龄：系（供应商名称）的法定代表人。特此证明。附：法定代表人身份证

4、复印件供应商名称（盖单位章）：日期：年月日（供应商需单独提供一份，供开标时身份查验）附件2法定代表人授权书（委托代理人参加谈判）本人（姓名、职务）系（供应商名称）的法定代表人，现授权（姓名、职务）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义：递交资格证明材料；（2）签署、澄清、补正、修改、撤回、提交（项目名称、政府采购编号、采购代理机构编号）响应文件；（3）签署并重新提交响应文件及最后报价；（4）退出谈判；（5）签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。委托期限：O代理人无转委托权。本授权书于年月日签字生效，特此声明。附：委托代理人身份证复印件及法定代表人身份证明（附件1,原件）法定代表人（签字）：委托代理人（签字）：日期：年月日（供应商需单独提供一份，供开标时身份查验）