老年友善医疗机构申报表 .docx

《老年友善医疗机构申报表 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年友善医疗机构申报表 .docx（2页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

老年友善医疗机构申报表申报机构（盖章）申报时间：年月 日医疗机构基本信息机构名称具体联系人机构地址联系电话经营性质机构类别级别等次自评得分友善文化得分友善管理得分友善服务得分友善环境得分加分项得分老年友善医疗机构建设情况一、工作举措二、工作成效三、工作亮点县（市、区）卫生健康局初审情况市卫生健康委审核情况友善文化评分（盖章）年月日友善文化评分（盖章）年月口友善管理评分友善管理评分友善服务评分友善服务评分友善环境评分友善环境评分加分项评分加分项评分总评分总评分备注：1.此表正反面打印，1份；2.经营性质：公立、民营；3.机构类别：综合医院、中医（综合）医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、专科医院（中医医院、精神卫生机构、妇幼保健机构等填写）、基层医疗卫生机构。