老年人失能失智评估信息表.docx

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老年人失能失智评估信息表A.1老年人（接受评估者）的基本信息A.1.1姓名A.1.2性别男女A.1.3身份证号A.1.4本人电话A.1.5户籍地址市区街道A.1.6居住地址市区街道小区A.1.7婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚A.1.8子女情况有子女男女口无子女A.1.9居住情况口与配偶同住口与子女同住口与亲友同住口独居口入住机构A.1.10照护情况口配偶照护口子女照护口亲友照护口机构照护口保姆照护无人照护口其他

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