2023年ESMO指南解读：胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和随访.docx

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1、2023ESMO指南解读：胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治和随访U正文2023年6月，欧洲肿瘤内科学会EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO指南委员会正式公布了ESMO胃肠胰神经内分泌肿瘤gastroenteropancreaticneuroendocrineneoplasms,GEP-NENs的诊治和随访指南以下简称2023版指卸.2023版指南是在2023版指南公布8年后的更版,从流行病学、病理和分子诊断、分期和风险评估、局部病变的治疗、进展期病变的治疗、随访等方面进展了系统说明，且每局部均附有总结性的推举要点，整体内容较2023版指南有较大变化，本文将对2

2、023版指南进展解读。2023版指南由来自欧洲不同国家的神经内分泌瘤neuroendocrineneoplasms,NENs领域多个专业的7位专家完成撰写，为GEP-NENS的治理供给了关键的推举建议，对每局部推举的证据级别和推举等级均进展了标注如适用表U2表1证据级别和推荐等级定义证据级别I证据来自于至少1项方法学质量良好的（低偏倚可能）大型随机对照临床试验或荟萃分析，且荟萃分析纳入的临床试脸均设计良好，试验间无异质性11证据来自于小型临床试验，或虽为大型临床试验但疑有偏倚（方法学质量低），或纳入了这类试脸的茶萃分析，或茶萃分析纳入的临床试验间存在异质性Ill前瞻性队列研究N回顾性队列研究或

3、病例对照研究V非对照性临床研究，病例报告，专家意见定义推荐等级A疗效证据强，且临床获益大，强烈推荐B疗效证据强或中等，但临床获益有限，一般推荐C疗效或临床获益证据不足，未超过风险或不利因素（不良事件、成本等），可选D有疗效不佳或不良结果的中等证据，一般不推荐E有疗效不佳或不良结果的强烈证据，不推荐2023版指南的前言中指出,尽管标题为GEP-NENS指南，但其主要关注点是散发性小肠NENs（smallintestinalNENs,SI-NENs和胰腺NENs（pancreaticNENs,Pan-NENs的诊治,由于这是晚期GEP-NENs中最常见的类型；其他胃肠道来源的NENs的处理均应遵循

4、同样的原则。1发病率和流行病学19972023年GEP-NENs的发病率增加超过6倍，与有远处转移的NENs相比，局限性或局部进展NENs发生率增加更多。依据美国国立癌症研究所监测、流行病学和最终结果surveillance,epidemiology,andendresults,SEER数据库，美国GEP-神经内分泌瘤neuroendocrinetumors,NETs的年发病率估量为3.56/10万，欧洲频率为1.33-233）/10万，这些懒大多来源于不同国家或区域的登记资料，且多为回忆性,之间存在差异。大多数NENs为分化良好的NETs且为散发性的，男性略多于女性且预后较差。需留意多发性内

5、分泌肿瘤1型multipleendocrineneoplasiatype1,MEN1、原发于胰腺的VHLvonHippel-Lindau）、结节性硬化症tuberoussclerosiscomplex,TSC）和神经纤维瘤病等遗传相关性疾病，这些肿瘤多为多器官受累，MENI和VHL与遗传相关的比率约为5%。全基因组测序显示17%的散发性Pan-NETS携带包括DNA修复基因如MUTYHxCHEK2、BRCA2在内的胚系突变6.推举要点虽然大多数NENS是散发性的，但需留意有无遗传背景因素，特别是在Pan-NETs中。多发性内分泌肿瘤甲状旁腺功能亢进和/或垂体肿瘤患者，有NENs家族史或相关疾病

6、史者，具有疑似遗传疾病特征者，以及年龄40岁的胃泌素瘤患者均应考虑行基因检测IVAo2诊断与病理/分子生物学2023版指南承受了世界卫生组织WorldHealthOrganization,WHO2023年和2023年GEP-NENs的分类标准7,8表2。肽类激素如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素和血清素等的特异性染色，可用于确定激素相关临床病症的来源，但免疫组化结果与临床病症有时并不完全全都，由于无功能NENsnon-functioningNENs,NF-NENs）也可以合成生物活性物质。当Ki-67指数与核分裂象分级不全都时,应就高不就低。无法行SSTR功能显像检查时，可以进展免疫组化SSTR-2

7、染色；DAXX/ATRX和p53RB突变可用于区分NETG3和神经内分泌癌neuroend。CrineCarCinOmaS,NECs表3。表22019年世界卫生组织GEP-NENs分型形态学分级核分裂象（2mm2）bKi67指数（）、分化好的NETSGl22020分化差的NECS小细胞型G32020大细胞型MiNEN肿瘤样病变注：GEPNENs为胃肠股神经内分泌肿瘤；NECS为神经内分泌癌：MiNEN为混合性神经内分泌非神经内分泌肿瘤；f1为10HPF=2mm2.至少有40个（X40放大倍数下）核分裂密度最高的区域；为MIBl抗体，5002000个肿瘤细胞在核标记最高区域的百分比表3相关生物标

8、志物生物标志物检测方法用途证据级别/推荐等级Ki指数(MIBl)免疫组化预后相关，NBNS分级的基本组成IV/ASSTR-2SSTR-5免疫组化无法行功能显像时可以检测受体IV/CDAXX/ATRX免疫组化PamNETs预后相关，与NECS鉴别IV/CP53pRb免疫组化NECS诊断，或与NETG3鉴别IV/CMGMT免疫组化，甲基化检测预测替莫哇胺的疗效IV/D注：NENS为神经内分泌肿瘤；NECS为神经内分泌癌；Pan-NETS为胰腺神经内分泌病5NET为神经内分泌瘤；MGMT为0-a甲基鸟嗥吟-DNA甲基转移酶推举要点病理诊断报告中需要包括形态学、肿瘤分级、嗜铭蛋白A(Chromogra

9、ninA,CgA和突触素(Syn等免疫组化染色。依据临床需要选择行SSTR或肽类激素等的特异性染色，以及是否使用某些分子标志物进展诊断。3分期和风险评估疾病分期和肿瘤分级是两项主要的独立预后指标且应进展持续评估(I11/A),欧洲神经内分泌肿瘤学会(EuropeanNeuroendocrineTumourSocietyrENETS)提出的GEP-NETs的TNM分期已被国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)/美国癌症联合会AmericanJointCommitteeonCancerzAJCC)承受z对于全部的NECs,需要应用腺癌的分期系

10、统9.月瞬9艘触与预后有关,Pan-NETS或原发于结直肠的NETs的预后较SI-NETs差。CT是最常用的影像学检查手段，而磁共振成像magneticreSonarlCeimaging,MRI在检出肝、骨、脑等病灶方面均优于CTo对于CT或MRI均无法明确的肝脏病灶,超声造影contrast-enhancedultrasound,CEUS)有时不失为一种很好的检查方法。内镜超声(endoscopicultrasoundfEUS)是目前诊断Pan-NETS的最正确成像方法，灵敏度为86%82%93%),特异度为92%86%95%noz且可通过EUS进展胰腺病灶穿刺活检明确病理诊断。术中超声有助

11、于胰腺和肝脏病灶的检出和定位，对于诊断为MEN1的患者术中胰腺病灶切除前必需进展超声检查。SSTR功能显像是NENs重要的检查手段，首次将64CU标记生长抑素类似物somatostatinanalogues,SSA的正电子放射断层成像(positronemissiontomography,PET-CT检查纳入指南，6Gas64Cu,F标记的SSA-PET-CT可以区分出绝大多数的NET病灶，并可用于疾病分期、术前影像学评估和疾病再分期UV/A口小无的牛进展PET-CT检查时，可以承受SSTR闪耀成像SSTRscintigraphy,SRS但灵敏度降低IV/B，SRS应包括单光子放射计算机断层成

12、彳(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT断层扫描。PET-CT对于淋巴结、骨、腹膜病变及原发部位不明肿瘤的检出率更高。68Ga-DOTA-SSA-PET-CT检出NETs的灵敏度为92%64%100%),特异度为95%83%100%，检出Pan-NETs和SI-NETs的灵敏度为92%,特异度为83%,对于骨转移则分别为97%100%和92%100%12oF-脱氧葡萄糖(iF-fluoro-deoxy-glucose,F-FDG)-PET-CT更有利于评估NENsG3和Ki-67指数较高的G2,这类肿瘤通常有更高的葡萄糖代谢和更少的SSTR

13、表达,在低级别NETs中则相反，假设FDG-PET-显示摄取阳性提示NETS预后较差四。对于全部G2级以上NENS患者同时行FDG-PET-CT和68Ga-DOTA-SSADOTATOC/DOTATATE/DOTANOCPET-CT检查可能获得最正确诊断和预后信息，但需考虑个体的经济承受力量UV/C)o推举要点 TNM分期和肿瘤分级是两项主要的独立预后因素,应持续进展评估川A)0 全身SSTR成像检查应作为肿瘤分期、术前评估和再分期的一局部(IVA)o 推举使用68Ga8F64CuSSTr-PET-CT,假设无条件，也可以使用SRS,但其灵敏度较低(IV/B。 SRS应包括SPECT横断面成像

14、。对于肝转移病灶，MRI优于CT,对于肺部病灶建议行CT检查mFDG-PET在NENs中是可选检查，应个体化评估，平衡潜在优势和经济本钱（IV/C）o4局部/局部进展期病变的处理对于局部/局部进展期NETGl和G2,手术切除是首选的治疗方法。在功能性NETS中，应在任何局部干预措施开头之前，对临床病症进展掌握（IVA4.1 Pan-NETs局部Pan-NETs的术前评估应留意肿瘤大小、是否存在非特异性病症、有无功能、病灶的具体部位和有无局部侵害等图1OSi散发性ZNEnte手术方式泣,正瓯,为虹静短内分般而20力学会,由舟甘露内分淤婚津口5?为实生肝6tiMMa*LRECIS绰次，或於找Ml聿

15、七义身线慢幺长，才子奸缚易，手半，/枭立检讨的舄，治44忒*舍逢舞*代，左单忤孔下J只与在粒AL肝外杓曲.京网学注实分化好HNETG2.K-67tl）.感哀隔为已金.*t#50itmm.不械IrE夕月星用心工灶能t.*&），肿瘤长径2cm无病症的无功能Pan-NETsNF-Pan-NETs可以选择观看等待而无需马上手术，但由于缺乏前瞻性争论和后续随访结果，所以2023版指南认为对这一策略应持慎重态度。目前，对于偶然觉察的肿瘤长径2cm的Pan-NETs病灶，可以承受每年1次的高质量影像学检查进展观看，伴随疾病较多且胰头部位病灶只能行胰十二指肠切除术的老年患者，可以考虑观看等待UVBU消灭局部侵害征象如主胰管扩张和/或消灭黄疸和/或