(Word版)广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2024年版).docx

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1、广东省医院临床护理质量管理与限制指标（2024年版）第一部分临床护理质量指标指标名称选择对象推断及依据计算公式改善标准备注1.高危药物外渗的发生率（）或例次全部运用C类以上高危药物的患者1.患者在静脉输液过程中,腐蚀药物进入静脉管腔以外的四周组织；2.依据中国药学会医院药学专业委员会2024年3月公布的19类及13种高危药品书目。告伯药患者静脉运用高危药物发生外渗的例数SM_10到发汇一高风险患者总人数或运用高危药物发生外渗患者例次/月指标或例次下降2.输血/输液反应例次全部运用输血/输液治疗的患者1.患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异样表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床

2、症状；2.符合依据医疗ICDlO（国际疾病分类标准编码）诊断标准。输血/输液反应的住院患者例次/月例次下降3.非支配拔管发生率（）或例次胃管口气管插管口中心静脉导管口引流管口尿管全部置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者1.非支配拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据临床护理技术规范P461推断危急程度分类。置管病人非支配拔管例次非支配拔管_XlOOO发生率（。）-导管留置总日数或：置管病人非支配拔管例次/月指标或例次下降指标名称选择对象推断及依据计算公式改善标准备注4.导管相关血流感染(CLABSI)发生率(%0)全部运用血管内置管的住院

3、患者1.导管相关血流感染(CLABSD是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。试验室微生物学检查显示：外周静脉血培育细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培育出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.医院感染监测规范(WS/T312-2025)和导管相关血流感染预防与限制技术指南(试行)(卫办医政发2024)187号)3.静脉治疗护理技术操作规范(WST433-2025)o导管相中心静脉插管患者中血流感染人数关血流=100(零染堇患者中心静脉插管总日数()指标下降5.尿管相关泌尿系感染(C

4、AUTI)发生率(%0)全部运用导尿管的住院患者1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.医院感染监测规范(WS/T312-2025)和导尿管相关尿路感染预防与限制技术指南临床诊断和病原学诊断标准。尿管相尿道插管患者中泌尿道感染人数关泌尿二100委暨变患者尿道插管总日数发生率指标下降6.手术相关肺部感染发生率(%)全部手术后患者，特殊是胸部手术或术后未能刚好活动的患者1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。手术相肺部感染的总例数W_10(感染疼一住院手术患者的总数(%)指标下降指标名称选

5、择对象推断及依据计算公式改善标准备注7.患者入院前已有压疮(%0)全部入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次1.入院时患者己有14级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.压疮评估护理记录表；3.】CDlo樨疮诊断。串者入患者入院前已有压疮的总例数前瑞仓_XlOOO有压疮住院患者人数(%。)指标下降8.压疮高风险患者评估率()全部病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；养分不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高龄老人等患者1.临床护理技术规范P441压疮危急因素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危急因素评估表：包括

6、Waterlow压疮危急因素评估表、Braden压疮危急因素评估表和Norton压疮危急因素评估表。压疮高属高风险患者评估阳性例数风险患=X00者评希入院时评估高风险患者人数率(%)指标上升指标名称选择对象推断及依据计算公式改善标准备注9.住院患者或高风险患者压疮发生率（）全部住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者1.患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮F组织发生持续缺血、缺氧、养分不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范P446压疮的分期进行推断；3.医学诊断（ICDlo.L89）,住院串者有一处或多处压疮的患者人数K-10005者I压强入院时评估属高风险患者例

7、数发生率指标下降住院患者或有一处或多处压疮的患者人数高风陟患者=100（嚷f生率住院患者例数10.住院患者手术室压疮发生率（）全部手术患者住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导致压疮。住院患者手有一处或多处压疮的患者例数未室医疮发二xl00生率（。）住院手术患者人数指标下降IL排便失禁患者失禁性皮炎发生率（）尿失禁大便失禁全部排便失禁患者，特殊是失禁性皮炎高风险患者：指24h内出现3次以上无法限制水样便的排泄，如腹泻、大便失禁或（和）小便失禁：以及曾患失禁性皮炎或已愈合压疮留下的痕迹或颜色变更且无法恰当地护理或无法自我照看及沟通，例如：如厕依靠、转移依靠、不能步行、洗澡依靠等老

8、年患者L失禁性皮炎是指皮肤对粪便和（或）尿液短暂性或持续性刺激的炎症反应，可表现为皮肤表面的红斑、水肿:严峻渗出时可伴有水疱、糜烂或皮肤二次感染。失禁性皮炎发生的部位在会阴部、腹股沟、臀部、肛周、大腿内侧。详见临床护理技术规范（基础篇）其次版P448：2.依据美国国家压疮顾问小组颁布的好用性诊断工具、临床护理文书规范失禁护理单、临床护理技术规范）压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点：P448-P449；3.失禁性皮炎干预工具IAD-ITo排便失禁患失禁患者发生失禁性皮炎人葭一者失禁性皮一炎发东率住院患者例数（）指标下降指标名称选择对象推断及依据计算公式改善标准备注12跌倒/坠床高风险患者评估率

9、(%)1.年龄65岁的老年患者；2.临床上有跌倒危急因素的患者I.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或运用协助装置、服用相关药物、精神态状异样、尿频或常常如厕或其它危急因素等患者；2.依据临床护理技术规范P455,运用MorSe跌倒风险评估量表得分45分的患者，运用HendriChn跌倒风险模型工具评估人5分。跌倒/坠床跌倒/坠床高风险患者评估阳性例高风险意者二又”评估率(%)入院时高风险患者总相识指标上升IO13.住院患者跌倒发生率(%)全部住院患者1.跌倒是指突发、不自主的、非有意的体位变更，倒在地上或更低的平面上。按国际疾病分类(ICDlO)对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至

10、另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。2.医学诊断(跌倒)、(跌倒倾向)。住院患者的跌倒人次XInn住院患者跌=1UU黑者生率入院时评估属高风险患者例数指标下降A由爪住院患者的跌倒人次XZS,住院患者跌X10(D倒发生率二，八一住院患者例数指标名称选择对豪推断及依据计算公式改善标准备注14.住院患者或高风险患者跌倒/坠床损害程度，分别统计各级占的比例1.全部发生跌倒的住院患者；2.全部高风险住院患者依据美国病人平安事故的严峻程度级别患者平安性事务的分级Salionalpatientsafetyagency,NPSA）：无：没有损害；轻度：任何须要额外的视察或监护治疗的患者平安性事务，以及导致轻度损

11、害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、难受等；中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事务.以及结果显著但没有永久性损害.如失血过多、须要缝合、意识丢失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；严峻：任何出现长久性损害的患者平安事务，如骨折、硬膜下血肿、严峻头部创伤、心搏骤停；死亡：任何干脆导致患者死亡的平安性事务。-患者跌倒坠床损害严峻度住医患者（轻、中、重、死亡）或Sj风险患者跌倒/一“S坠床损害跌倒/坠床总人数指标下降XlOO住L串名患者跌倒坠床损害严峻度SsrS（轻、中、重、死亡）患者跌倒/_这床损害首次评估高风险患者总人数XlOO15.住院患者误吸高风险评估率（%）全部误吸高风险住院患者1.误

12、吸高风险患者是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及运用鼻饲老年患者。患者有既往病史，存在意识、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜状况等潜在风险因素的患者C（参照护理管理工作规范临床护理文书规范其次版）；2.依据临床护理技术规范其次版洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）作为床边简易吞咽功能筛查工具推断吞咽疑有障碍的患者。住院患者误吸高风险患者评估阳性例数误吸番风=xl0险评估率入院时评估误吸高风险患者总人数（%）指标.指标名称选择对象推断及依据计算公式改善标准备注16.住院患者或高风险患者误吸发生率（）1.全部住院患者；2.误吸高风险患者I.患者进食（或非进食）时，有食

13、物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流进入咽喉腔及气管内；2.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绡等表现；3.医学诊断：（吸入胃内物）等。住院患者发生误吸例数隹院患者或=XSStSJ一住院患者总人数1000指标下降/00）住院患者或高住院患者发生误吸例数风险患者误吸=10发生率（%。）高风险患者总人数16.1误吸并发窒息发生率：口首次（0）口两次或以上（%）全部发生误吸住院患者1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发组等表现：试验室检查影像学检查、纤维支气管镜检查结果；（误吸并发窒息）。误吸并住院患者首次并发窒息例数发窒=X首次受住院患者误吸总人数1000指标下降息两次

14、住院患者两次或以上并发窒息例数或以上发=100生率（%）住院患者误吸总人数16.2误吸并发肺炎发生率口首次（0）口两次或以上（%）同上1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发组等表现，影像学检查提示肺部出现炎症；试验室检查、纤维支气管镜；2.医学诊断ICDI0J69等吸入性肺炎。误吸并老年住院患者首次并发肺炎例数发肺炎二1000首次翁老年住院患者误吸例数指标F降争平学老年住院患者两次或以上并发肺炎例数触衰=100S8老年住院患者误吸例数17.患者丢失高风险患者评估率（）全部丢失高风险的住院患者1 .丢失高风险患者是指N65岁的老年患者、老年性脑萎缩、智障、严峻脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症或一些代谢紊乱、药物中毒有精神症状的患者；2 .依据临床护理技术规范其次版P88简易智力状态检查表（MMSE）评估得分范围进行推断患者认知功能隙碍程度。患者丢失丢失高风险住院患者评估阳性例数篙风险患二者评估率住院高风险患者例数（%）指标F降18.患者丢失发生率（）