失智人员照护需求等级评估表.docx

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1、失智人员照护需求等级评估表姓名性别出生年月文化程度职业身份证号人员类别职工口居民一档口居民二档口子女情况婚姻状况家属对失智人员的病史及病情（含基础疾病）陈述：与失智人员的关系：家属（签字）：项目最高分评分定向力（10分）今年是哪一年1现在是什么季节？1现在是几月份？1今天是几号？1今天是星期儿？1您住在那个省？1您住在那个县（区）？1您住在那个村/组（街道）？1我们现在在什么地方？（这是哪里？）1我们现在在第几层楼？1记忆力（3分）现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）3注意力和计算力（5分）100-7=?连续减5次（9

2、3、86、79、7265。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）5回忆能力（3分）现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西？3出示手表，问这个是什么东西？1出示钢笔，问这个是什么东西？1我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！1（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1评估机构：（章）评估时间：年月曰语言能力（9分）我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（右手拿纸、把纸对折、放在腿上，每个动作1分，共3分）3书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。1（出示图案）请你照上面图案画下来！QD1评估机构评估结论轻度口中度重度现场评估人员签名、;综合评估人员签名、评估师签名年月日本表一式二份判定标准：1.认知功能隙碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数27为认知功能障碍。2 .按受试者受教育程度进行认知障碍评分修正:文盲W17分,小学程度W20分，中学程度（包括中专）W22分，大学程度（包括大专）W23分。3 .认知功能障碍严重程度分级：轻度MMSE221分；中度,MMSE10-20分；重度，MMSEW9分。