石泉县家庭经济困难幼儿认定暨国家教育资助申请表.docx

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1、石泉县家庭经济困难幼儿认定暨国家教育资助申请表（学前教育）（-学年）幼儿园：年级：班级：幼儿姓名性出生别年月r曰身份年月证号户籍地址联系电话家庭通讯地址家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位耿业联系电话健康状况家庭经济信息情况填报家庭人均年收入（元）：;家庭主要收入来源类型：;家庭欠债金额（元）：;欠债原因：;口脱贫家庭（2016年及以后年度已脱贫）；口脱贫家庭（2014.2015年脱贫）；口脱贫不稳定家庭致贫家庭；口农村低保：口城市低保：口特困救助供养户；口孤儿；口学生本人残疾，残疾类别：口视听力残疾智力残疾其他残疾；残疾人家庭子女；口父母丧失劳动能力或劳动能力弱；口烈抚对象子女；口

2、单亲家庭子女；口家中有大病患者；口低收入；口突发严重困难，情况描述（含重大事故、重大风险事件等）：;边缘易力残疾士子女或优灾害、意外*其他（如家庭成员失业情况I等）：教育资助项目国家资助家庭经济困难幼儿生活补助（750元/学年/人）地方政府资助幼儿园社会资助资助学生或监护人声明幼儿家长及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法的有关规定，接受惩戒。幼儿家长或监护人签字：年月S以下部分由学校据实填写系统核实结果口脱贫家庭（2016年及以后年度已脱贫）口脱贫家庭（2014、2015年脱贫）口脱贫不稳定家庭口边缘易致贫家庭口农村低保家庭口城市低保家庭特困救助供养户子女口孤儿口残疾幼儿口突发严重困难家庭学校民主评议意见家庭经济特别困难学校评议理由评议小组组长签字：年月曰家庭经济一般困难家庭经济不困难学校fi核结果困难认定复核结果： 同意 不同意调整为：O资助申请复核结果： 同意口不同意该同学获得： 家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额：元。 其他资助，资助金额：元。年月0（学校公章）