基本医疗保险办法.docx

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1、基本医疗保险办法第一章总则第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度建设，提高基本医疗保险基金使用效率、促进城乡基本医疗保障均等化，根据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理办法、中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020）5号）、国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发（2021）5号）、XX省人民政府办公厅关于印发XX省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（X府办（2021）56号）以及国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保），参加基

2、本医疗保险的人员统称为参保人。第三条基本医疗保险坚持广覆盖、保基本，筹资和管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，按照省级统筹政策方向，不断完善医保政策。第四条全市各级政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，统筹做好当地基本医疗保障工作，建立健全医保基金监督管理制度。坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。多渠道筹集医保基金，为基本医疗保险提供经费保障，促进基本医疗保障事业的可持续发展。第五条医疗保障部门是基本医疗保险主管部门，市医疗保障部门负责政策制定、组织实施、监督管理，及落实基本医疗保险各项工作，XX有关部门加强对定点医

3、药机构监督检查工作。县（市、区）医疗保障部门负责辖区内基本医疗保险的组织实施、基金监管等工作。税务部门负责医疗保险费的征收、宣传，以及居民医保的退费和银行代扣工作。财政部门按职能负责财政补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理。市财政部门XX市医疗保障部门共同监督各地财政补助资金到位，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，落实经费，保障基本医疗保险工作的开展。公安部门负责做好户籍信息的管理，及时向有关部门提供居民医保所需相关信息。机构编制部门负责完善医疗保障经办机构基本医疗保险业务人员编制设置，确保基本医疗保险工作正常开展。卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为，为职工和居民参保

4、人提供质优价廉的基本医疗卫生服务。民政部门负责及时向医疗保障经办机构提供特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象和最低生活保障边缘家庭救助对象名单，协助做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。教育部门负责协助做好在校学生参加居民医保工作，各类学校应当做好在校学生参加居民医保宣传发动工作，积极配合医保征缴部门做好学生参保工作。人力资源社会保障部门负责做好失业人员、工伤职工等缴纳职工医保工作，做好养老保险、失业保险、工伤保险等医保相关的数据共享工作。退役军人事务部门负责做好优抚对象的认定和统计工作，做好财政资金资助参保对象的参保组织实施工作。政务服务数据部门负责将省、市政务服

5、务平台，以及有关部门的医疗保障相关数据推送医疗保障部门。乡村振兴部门负责提供全市返贫监测对象名单，做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。银保监部门负责督促医疗保障相关银行，落实居民医保代扣代缴，职工医保个人账户查询、管理、销卡等工作。残联负责做好残疾人的认定和统计工作，做好财政资金资助参保对象的参保组织实施工作。街道办事处、镇政府设置医疗保障业务办理窗口，负责辖区居民办理参保登记或者变更手续、代收代缴个人应缴纳的医疗保险费、医疗保险待遇申报等业务。审计部门负责对基本医疗保险办法执行情况实施审计监督。市场监督管理等部门各司其职，共同做好基本医疗保险工作。第六条医疗保障经办机构负责基本医

6、疗保险各项待遇的管理业务，负责基本医疗保险基金申报、数据统计分析、使用和核算管理，医保协议管理、经办业务咨询、权益记录等各项经办业务；负责居民医保参保登记、缴费核定；负责对定点医药机构监督管理和考核等业务。第七条基本医疗保险基金分为：职工医保基金和居民医保基金，实行分账管理，独立核算。基本医疗保险基金管理遵循省级统筹有关管理规定，实现基金统收统支、制度政策统一、管理服务一体的方向。医保基金不足支付或预支付能力不足时，由各级政府共同负担解决。职工医保基金设个人账户，居民医保基金不设个人账户。第八条基本医疗保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。第二章医保基金筹集第九条职工医保基金筹集来

7、源：用人单位及参保人缴纳的医疗保险费、逾期缴纳医疗保险费的滞纳金、职工医保基金的利息、政府拨款、法律法规规定的其他收入。居民医保基金筹集来源：参保人缴纳的医疗保险费、各级财政补助及补贴、居民医保基金的利息、法律法规规定的其他收入。第十条职工医保的参保对象（以下统称职工参保人）包括:本市行政区域内的机关企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等（统称用人单位）的职工（含港、X、台和外国籍职工）；本市行政区域内灵活就业人员（统称灵活就业人员）。居民医保的参保对象包括：除按本办法规定参加了职工医疗保险之外的本市户籍或持有本市居住证的非从业居民（含港X台人员），本市行政区域内的各类高等学校、

8、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生，以及幼儿园学生。第十一条职工医保与生育保险合并实施，实行合并征缴。职工医疗保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成，缴费基数根据职工应税工资确定，但低于本市上年度职工月平均工资（指城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资）60%的，按照本市上年度职工月平均工资60%缴纳；高于本市上年度职工月平均工资300%,按照本市上年度职工月平均工资300%缴纳。每年11月底前，市医疗保障部门按照省医保政策规定，结合统计部门公布的本市上年度职工月平均工资，公布职工医保下一年度缴

9、费基数。职工医保用人单位缴费费率：5.5%,职工医保个人缴费费率为2%；灵活就业人员用人单位费率由个人全部承担，且无需缴纳生育保险费率部分，并按规定享受生育保险医疗费用待遇。生育保险缴费费率：0.8%,由用人单位负责缴纳，个人无需缴纳。根据国家和省有关规定，建立职工基本医疗保险（含生育保险）缴费比例动态调整机制，具体缴费比例根据省级统筹要求进行调整。用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的税务部门办理申报、缴费手续。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入职工医保统筹基金。第十二条灵活就业人员按照自愿原则直接向税务部门申报缴纳，具体按照XX省医疗保障局关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基

10、本医疗保险有关问题的通知等有关规定执行。第十三条用人单位应当按月全员足额向税务部门缴纳职工医疗保险费；职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从其工XX代为扣缴。用人单位应按月将缴纳的医疗保险费明细情况告知职工本人。第十四条用人单位不得拖欠职工医疗保险费，拖欠期间职工发生的医疗费用由用人单位按医保有关规定承担。用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市税务部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费，期限一般不超过1年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的医疗保险费。第十五条失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴纳部分）从失业保险基

11、金中支付，个人不缴纳医疗保险费，缴费基数按照本市上年度职工月平均工资计算。第十六条职工参保人达到法定退休年龄，已办理按月领取职工养老金，同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇：（一）参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限），包括全国各地参加职工医保并已按规定转移到XX省的实际缴费年限。2022年7月日起，男满26年、女满21年。2023年1月日起，男满26年6个月、女满21年6个月。2024年1月1日起,男满27年、女满22年。2025年1月1日起，男满27年6个月、女满22年6个月。2026年1月1日起，男满28年、女满23年。2027年1月1日起，男满28

12、年6个月、女满23年6个月。2028年1月1日起,男满29年、女满24年。2029年1月1日起,男满29年6个月、女满24年6个月。2030年1月1日起,男满30年、女满25年。（二）参加我市职工医保实际缴费年限累计满10年。第十七条职工参保人按月领取职工养老金后，职工医保累计缴费年限和在本市的职工医保缴费年限不符合本办法第十六条规定年限的，应按照差额年限多的一次性是缴医疗保险费，或者通过银行代扣代缴方式按月缴纳。参保人到达法定退休年龄时，未申请核定医保缴费年限且缴费年限未达本办法第十六条规定年限的，其继续缴纳职工医保费的可用于抵扣是缴费用。屋缴标准：以建缴时本市上年度职工月平均工资为缴费工资

13、，缴费费率为3%,是缴费用由退休职工个人承担，如原用人单位同意为其全部或部分承担的，可由用人单位承担。笫十八条本市各地职工医保制度实施后，缴费年限按实际缴费年限累计计算。本市各地职工医保制度实施前，职工医保视同缴费年限认定，按照下列规则认定：（一）本市退休人员，职工医保制度实施前，已参加职工基本养老保险的缴费年限（含符合国家、省规定的计算视同缴费年限）视同职工医保的缴费年限。（二）曾经在本市参加职工医保的市外退休人员申请享受本市职工医保待遇的，本市职工养老保险实际缴费年限视同职工医保的缴费年限。（三）本市省属单位退休人员，符合省养老政策规定的年限视同职工医保的缴费年限。（四）经组织、人力资源社

14、会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。第十八条工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳医疗保险费按下列情况分别处理:（一）与用人单位保留劳动关系的，由用人单位和职工本人每月按规定缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，由用人单位负责是缴差额年限的医疗保险费；（二）职工本人要求终止劳动关系，办理伤残退休手续的，按本市退休人员不足缴费年限的标准，由工伤保险基金一次性建缴差额年限的医疗保险费。是缴标准：以是缴时本市上年度职工月平均工资为缴费基数，缴费费率为5.5%。第十九条国有企事业

15、单位改制、破产、终止或因其他原因中止时，距法定退休年龄不足5年的职工，可按距法定退休年龄的年限，以本市上年度职工月平均工资标准和年递增5%的幅度确定缴费基数，按单位和个人缴费费率的总和，为其强缴到法定退休年龄时的医疗保险缴费年限费用（个人缴纳部分由单位代扣代缴），另有规定的除外。第二十条居民医保实行个人缴费与财政补助相结合为主的筹资方式，建立个人缴费和财政补助同步增长机制。每年的9月1日至12月28日为下一保险年度的缴费期。（一）个人缴费标准。缴费标准原则上为上一年度全市居民人均可支配收入的1%,计算结果四舍五入精确到元。如计算结果低于国家或省规定的标准，按国家或省规定的标准执行。鼓励有条件的

16、农村集体经济组织，对本村集体经济组织成员个人应缴纳的居民医保保险费给予补助。（二）财政补助标准。财政补助标准按照国家和省的规定执行，并同步增长。根据XX省人民政府办公厅关于印发基本公共服务领域省级与市县共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知（X府办（2018）52号），除国家和省的居民医保财政补助资金外,剩余财政补助部分由市县两级财政按照1:2分担。财政补助居民医保所需的资金，由各级政府共同分担，纳入每年财政预算。第二十一条本市特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定农村低收入人口监测对象、以及其他符合法律法规规定的人员，其参加居民医保所需的个人缴费部分享受医疗救助基金或财政资金资助。其中，医