2024年医疗健康服务集团绩效考核标准.docx

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1、2024年医疗健康服务集团中医药服务质量考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核方法考核情况得分L组织推进签订专科共建合作协议，制定专科共建帮扶实施方案，指定专人负责专科共建工作。制定并落实专科发展规划和培植机制，人才队伍建设规划和培养计划，工作推进记录完整。10一项不符合要求扣2分成立医疗质量管理委员会，有工作制度及记录。10一项不符合要求扣3分2.技术下沉专科共建对下派医生纳入成员单位管理，有制度、有奖惩；为下派医生提供固定工作场所和配套设施，做好下派医生的日常考勤，有签到考勤记录。查看工号、处方、文件等内容。15一项不符合要求扣5分配合下派做好技术下沉、专科共建工作，工作记录

2、完整。（工作日志、会诊、疑难讨论、查房、理论、技能培训、月总结等）25一项不符合要求扣4分3.中医药服务设置中医诊室、中医治疗室、配备中医诊疗设备，设备正常运行。规范开展艾灸、针灸、推拿、拔罐、刮疼穴位贴敷、等中医药适宜技术。20一项不符合要求扣4分运用中医理论辨证规范处理常见病、多发病和慢性病，查看门诊、处方、住院病历。（理、法、方、药一致，病历符合书写规范）20一项不符合要求扣4分医疗健康服务集团护理质量考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分4.病房管理1 .病区整洁、舒适、安静、安全，每日至少清扫两次，每周大清扣一次。2 .统一病房陈设，室内物品和床位摆放整

3、齐，定位置，未经护士长同意不得任意搬动。10一项不符合要求扣1分5.护理组织管理1 .根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。2 .按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。3 .医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。20一项不符合要求扣1分6.优质护理措施L有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率2100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。2 .优质护理服务病区覆盖率不低于80%。3 .依据综合医院分级护理指导原则，制

4、定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。25一项不符合要求扣1分7.护理人力资源管理1 .有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。2 .有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。3 .按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。4 .有护理人员在职教育培训计划与考核制度。5 .建立全院护理人员业务技术档案。25一项不符合要求扣1分8.临床护理质量管理1 .认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量追踪及持续改进。2 .优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。3 .护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。4

5、.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。5 .制定医嘱核对及处理流程。20一项不符合要求扣1分医疗健康服务集团院感质量考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分9.组织管理1、建立健全医院感染管理组织体系，成立医院感染管理小组，有专人负责，职责明确，资料详实。根据国家相关要求制定医院感染管理各项工作制度和工作流程，并认真落实。2、每月进行医院感染管理质量自查1次，每季度组织本单位质量持续改进会议，对本单位医院感染管理现状进行反馈、分析、整改，达到质量持续改进，至少每半年召开一次专题会议，研究部署、协调解决医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及

6、时召开.10查看资料，1项不符合要求扣5分10.培训制定年度培训计划并按计划落实，至少每季度进行院感知识培训1次。培训资料齐全.抽查工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能。10查看资料，现场提问，1项不符合要求扣5分。11.医院感染监测1、制订医院感染监测计划.定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现质量持续改进。2、每季度对重点部门进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。3、每半年进行1次紫外线灯管辐射强度监测，并做好记录。10查看资料，1项不符合要求扣3分，扣完为止。12.手卫生1、手卫生设施设置符合相关规范要求，手卫生操作规范.2、院科两级每月至少2次对手卫生规范执行情况的监督检查，有工

7、作记录。20查看资料，现场考核，1项不符合要求扣5分，扣完为止。13.消毒隔离及无菌操作符合病区感染管理规范医疗机构门急诊医院感染管理规范医疗机构消毒技术规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范等相关要求。30现场查看，1项不符合要求扣3分，扣完为止。14.职业安全防护严格执行标准预防，防护用品配置齐全，使用规范。工作人员熟练掌握职业暴露处置流程。10现场查看，1项不符合要求扣5分。医疗健康服务集团科教质量考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分16.培训内容1.参加总院培训情况（不少于临床人数的40%）20查看计划和培训记录未制定培训计划扣10分2.本院区是否制定培

8、训计划，培训方式是否可行。20查看督导记录和实地查看学习卡未打开就丢失的发现一人扣15分学习卡未打开或学习过程中丢失的酌情扣分3.培训计划落实情况（对照培训计划查看培训通知，培训课件、培训记录、和影像资料，培训内容和计划是否相符）。30查看计划和培训记录未制定培训计划扣10分其他根据情况酌情扣分17.学习卡学习情况L学习卡学习情况（学习卡是否丢失、打开及学习内容情况）15查看督导记录和实地查看学习卡未打开就丢失的发现一人扣15分学习卡未打开或学习过程中丢失的酌情扣分2.查看本院区对学习卡督导情况，督导范围是本院区和本乡镇所有发放学习卡的医生，督导内容是学习卡学习内容情况中的第1条内容（每月两次

9、）15查看计划和培训记录未制定培训计划扣10分其他根据情况酌情扣分医疗健康服务集团人事管理考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分18.考勤制度落实L排班表；2,请假制度落实情况30一项不符合要求扣1分.19.职工个人档案1.员工基本信息；2.相关证书复印件3.荣誉证书复印件和进修证书复印件30一项不符合要求扣1分.20.专技人员资质1 .所有人员持证上岗；2 .无证者不准单独进行技术操作和单独值班；.40一项不符合要求扣5分医疗健康服务集团医用耗材考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分21.耗材采购医院是否存在违反规定私自采购、销售、

10、使用医疗器械、医用卫生材料等产品。20现场查看，1项不符合要求扣2分22.带量采购医院是否推进执行医用耗材集中带量采购工作，高值医用耗材是否通过省级集中采购平台进行阳光采购。20现场查看，1项不符合要求扣2分23.管理制度医用耗材管理制度、医用耗材集中采购工作实施方案是否健全。20现场查看，1项不符合要求扣2分24.登记台账医用耗材验收登记台账是否完整20现场查看，1项不符合要求扣2分25.廉洁购销反商业贿赂、廉洁购销合同签订情况20现场查看，1项不符合要求扣2分医疗健康服务集团药事管理考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分26.药品管理西药、中成药、中药饮片相关

11、管理制度健全，采购验收、储存、养护、调剂、煎煮等符合相关规定。20查看相关制度27.临床用药管理能够合理使用抗菌药物；执行药品不良反应报告制度，有专人负责。10抽查处方、病历，查看抗菌药物应用情况；查看不良反应上报情况。28.处方管理处方书写要规范，调配处方实行双签字，发药复核率100%;每月进行处方点评工作，填写处方评价表，建立不合理用药处方登记本，对不合理用药处方提出改进意见。10随机抽查门诊处方（含中药饮片处方）；查看处方评价表；查看药房不合理用药登记本。29.药房/库房环境整洁干净，区域划分合理，物品定位放置，药品按标识分类摆放整齐，符合院感要求；药品在有效期内，有药品效期管理相关制度

12、与处理流程，有近效期药品登记表；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。20现场查看30.中药房/中药库房中药房、中药库房，应避光通风，有防尘、防潮、防虫、防鼠等设备，应设置温湿度仪并有温湿度记录；中药房及中药库房面积应与诊疗业务相适应。20现场查看31.煎药室煎药室布局合理，有相应的规章制度，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理；煎药室应当定期消毒，有消毒记录；煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录；煎药操作记录完整，操作方法符合要求。20现场查看医疗健康服务集团后勤质量考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分32.组织

13、管理成立后勤工作领导小组，建立各项考评细则、工作计划、措施101、病媒生物防制工作有计划、措施。2、后勤管理有计划、措施。3、其它分管工作的计划与措施。33.院内环境院区内地面卫生清洁无垃圾、无积水、无杂物；绿化面积达到要求。厕所达到二级要求。水、电、气无跑冒滴漏现象。20院内卫生达不到要求每处扣5分34.室内环境办公区内设备、文件柜、办公桌等物品清洁、无杂物、无灰尘，摆放整齐且定位有序。病房内无四害痕迹25现场查看35.线路管理责任区内不存在安全隐患和不安全行为（私拉乱扯电源线、使用大功率电器、线头与易燃品混放等）；供电系统无虚接、漏电危险，配电箱安装规范，无混接等不安全现象；不违规用电，无

14、电动车在工作区充电25发现一项不合格扣5分，累计扣分，扣完为止。36.氧气管理氧气使用规范，有四防标识；医疗垃圾分类、存放规范；20发现一项不合格扣3分，累计扣分，扣完为止。医疗健康服务集团安全生产质量考核标准医院名称:负责人签名:日期:项目内容分值考核办法考核情况得分37.组织领导方面L安全工作领导小组是否健全2 .党委（组）、行政会议分析、研究、部署安全生产和消防工作情况3 .主要领导检查督导情况4 .党政同责，一岗双责落实情况25现场查看不符合1处扣1分38.消防安全1 .安全生产和目标责任书履行情况2 .易燃可燃夹芯彩钢板综合治理（豫安委（2021）19号）50现场查看不符合1处扣1分39.医院平安建设L组织是否健全。2.重点部位、