2022儿童髌骨脱位的诊断及治疗进展（全文）.docx

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1、2022儿童馥骨脱位的诊断及治疗进展（全文）骸骨脱位是一种常见的膝关节损伤，在成人中发病率高达0.43%。，大多与体育运动有关，极少数情况为膝关节置换术后继发骸骨脱位。儿童骸骨脱位多发生于915岁，这些儿童的骨骼尚未发育成熟，随着年龄的增长脱位的概率逐渐下降。据报道，有上百种治疗方法可以解决骨骼发育不成熟患者的骸骨脱位，但关于治疗方案的选择仍存在争议。若治疗方法选择不当，可能造成骸骨复发性脱位、膝关节软骨韧带损伤甚至生长发育畸形。诊断1 .病史特点及脱位分类常见的骸骨脱位根据发病机制及情况可分为：急性创伤性骸骨脱位、复发性骸骨脱位、先天性（固定性）骸骨脱位和强制性（习惯性）骸骨脱位。（1）急性

2、创伤性骸骨脱位是儿童常见的损伤，占急性膝关节损伤的9%16%。急性脱位中,骸骨从股骨滑车沟完全移位,几乎均为外侧移位，伴有广泛的压痛、关节积血和疼痛。大多数患者会自发复位，诊断困难。（2）复发性骸骨脱位可因初次脱位后治疗不当导致，30%60%创伤性骸骨脱位保守治疗的患者会出现复发性脱位、半脱位或功能不稳定，更常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的患者，这些异常使骸骨更易发生脱位或半脱位。因此，在分析复发性骸骨脱位患儿时应多考虑各种解剖因素。(3)先天性(固定性)和强制性(习惯性)骸骨脱位属于较严重的分类，多种因素可导致此类骸骨脱位，如骸骨外侧软组织挛缩、股骨外侧既发育不良骸骨高位和韧带松弛等。随

3、着人们在解剖病理领域对内侧骸股韧带(medialpatellofemoralligament,MPFL)认知的不断加深，MPFL被认为是骸骨最强的被动内侧稳定器，提供高达60%的内侧约束力。作为骸骨脱位主要损伤的MPFL损伤若未得到妥善处理会导致脱位复发及加重。这些脱位在综合征中更常见，如关节盂唇炎、拉森综合征、软骨硬化症、鲁宾斯坦-塔比综合征、唐氏综合征和甲-骸骨综合征。先天性或强制性脱位的患者可能会出现外翻畸形，这可能是导致骸骨脱位的原发性畸形，也可能是骸骨脱位伸肌机制的继发性畸形。其典型表现是患肢屈曲挛缩和跛行。在强制性脱位患儿中，骸骨随着膝关节屈曲而周期性自发脱位，部分先天，性脱位病例

4、可能出现无法行走的情况。大多数患儿在体格检查中可发现膝前疼痛、肿胀、压痛、股四头肌萎缩，J征阳性、Q角增大。尽管如此，影像学检查仍然是诊断儿童骸骨脱位的主要手段。2 .影像学检查X线片中可测量夕M则骸骨角、股骨滑车沟角以评估骸骨关节匹配度及稳定性。可通过测量IS指数、CD指数、BP指数反映骸骨高度从而发现高位骸骨。膝关节CT检查可用来评估是否存在引发骸骨脱位的解剖因素，如高位骸骨、膝关节相关发育不良、骸骨倾斜等,同时测得胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG值）协助确诊。MRI可用于评估脱位是否合并软骨及韧带损伤尤其是MPFL损伤情况。MRl是判定患儿骸骨稳定性的重要指标，也是在选择治疗方式时需着

5、重参考的因素。治疗1.保守治疗过去认为，儿童急性骸骨脱位可采用妥善固定的保守方法治疗，大多数急性单纯性骸骨脱位患儿的脱位骸骨可自行复位，或手法复位后疼痛症状迅速缓解。但随着骸骨稳定性概念及评估指标的完善和对MPFL研究的不断深入，保守治疗这一治疗方式正不断被边缘化。有研究报告了IOO例原发性急性骸骨脱位患者的临床结果，这些患者接受了各种非手术治疗，在平均13年的随访中44%的患者出现再次脱位,另有19%的患者持续存在骸股关节疼痛和半脱位，导致63%的患者治疗结果不满意。现阶段认为，只有发育正常、无解剖畸形的儿童骸骨脱位，且不存在骸骨不稳定因素，无软骨、肌腱尤其是MPFL损伤患者才适宜采用非手术

6、治疗。2 .手术治疗治疗儿童骸骨脱位的手术方式很多，但手术方式的选择仍是困扰临床医生的一大难题，至今暂无统一选择标准。手术适应证：在全部骸骨脱位的病例中，只要合并有内侧骸骨韧带损伤或内侧支持带损伤，解剖结构异常，脱位导致膝关节软骨破坏，保守治疗无效(骸骨未复位或复发馥骨脱位)等任一项者均应考虑手术恢复骸骨轨迹，增强骸骨稳定性，纠正解剖异常。坎贝尔骨科手术学将手术分为3类：(1)低风险-低回报：内侧软组织修复和夕M则软组织松解等；(2)低风险-高回报：MPFL重建等;(3)高风险-高回报：高位胫骨旋转截骨术等。治疗方式多种多样，现介绍几种常用的手术治疗方案。2.1 传统软组织手术现阶段内外侧软组

7、织的处理主要是处理内外侧支持带，即内侧软组织修复和外侧软组织松解术。(1)内侧支持带重建术：采取骸骨内侧边切口暴露并解剖分离股内侧斜肌(Vastusmedialisoblique,VMO)和骸骨内侧支持带(medialpatellarretinaculum,MPR),在膝关节屈曲30时将MPR远端临时固定到骸骨上级，将VMO向远端外侧拉至骸骨内侧缘在MPR上重叠并临时固定。手动调节两端张力和位置，最后将MPR的远端缝合在骸骨内侧缘，VMo在其旁边固定。(2)外侧支持带松解重建术：取骸骨外侧边纵行切口暴露骸骨外侧支持带(Iateralpatellarretinaculum,LPR),然后在LPR

8、沿骸骨外侧上缘至夕M则股骨既的12cm部分离断并向后转移至LPR和阔筋膜张肌的连接处,组织条的方向朝向骸骨夕恻边缘的中心，通过临时缝合调整组织条的张力和位置，评估完善后逐层缝合。国内学者LiMing等使用内侧软组织修复重建联合外侧软组织紧缩术，治疗19名骸骨脱位和低级别滑车发育不良的骨骼未成熟患儿，在至少2年的随访中，内外侧支持带成形术后获得了良好的临床效果。传统的内外侧软组织手术大多是在原有损伤的基础上进行修复，而骸骨脱位患儿其内外侧支持带包括骸骨韧带的损伤，即使进行修补手术也难以完全恢复原有功能，且复发移位可能性大。术式优点：作为一种新型修复方式，在修复基础上进行局部重建是近年来此种手术的

9、研究方向之一。术式缺点：该手术进行重建时较大的破坏了生理解剖结构，在患者尤其是正在生长发育的儿童中存在较大隐患。使用建议：单纯的内夕M则软组织修补可作为其他手术的联合术式，不建议单独使用。2.2 MPFL重建术重建MPFL的手术方式有很多，目前各研究方式的主要区别为移植物的选择不同。最近研究显示以股薄肌、半腱肌、大收肌为移植物的相关术式取得了不错的临床效果。移植物为股薄肌或半健肌。解剖层面上股薄肌与半健肌邻近，手术过程中可根据患儿情况选择，手术方法：术中获取半健肌或股薄肌腱后取股骨远端小切口，露出大收肌远端。将收获的股薄肌或半健肌肌腱穿梭到该切口，并从后向前绕过大收肌腱的远端部分。另在馥骨中间

10、面取一切口放置缝合锚,在膝关节屈曲30。时将肌腱固定于骸骨内侧面上。国外学者Alm等使用股薄肌及半健肌重建治疗30膝骸骨脱位，随访发现87%的患者术后评分优异且骸骨稳定，但仍有4例患儿出现了复发性脱位（13%术式优点：该研究使用了改良的内收肌悬吊术，术中使用半腱肌腱进行重建时将股薄肌或半健肌肌腱缠绕在大收肌肌腱周围，并将其附着在骸骨的内侧向平面上，从而无需在尚未发育完全的骨骼中钻取骨通道，避免了损伤正常发育中的骨骼。术式缺点：锚钉的使用增加了异体植入的风险，难以判断术后复发病例与固定方式和肌腱移植之间的关系。现阶段并没有研究比较儿童患者锚钉及骨隧道两种固定方式的优劣。同时，使用股薄肌肌腱或半健

11、肌肌腱进行重建与正常MPFL的力学解剖仍有差别，对患儿后续生长发育的影响尚未知。使用建议：在没有TT-TG值升高、高位骸骨或特别严重的滑车发育不良等因素的儿童骸骨脱位，推荐使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱重建MPFL等相关术式，如上述改良内收肌悬吊术（Alm的研究为改良的内收肌悬吊术移植物为大收肌。选择以大收肌作为移植物不存在肌腱绕转导致的不牢靠的问题，同时大收肌作为内收肌群中最宽大者，止点位于股骨上段内侧，毗邻内侧骸骨韧带的股骨止点。手术方法：术中取骸骨中间切口切开深筋膜和支持带，股内侧肌向前抬高后显露大收肌肌腱并从肌腱连接处切开，远端保持完整。在骸骨中形成一个隧道并通过该隧道，在适当的张力下膝盖

12、屈曲30。缝合肌腱，移植物放置在滑膜和关节囊的纤维膜之间。国外学者Malecki等20使用大收肌肌腱重建MPFL治疗33名复发性骸骨脱位的患儿，其中4例患儿(10.3%)术后复发，但再脱位前骸骨轨迹正常且患者未表现出任何症状。过去有学者使用大收肌肌腱重建MPFLz但近年对该肌腱的研究又成为相关领域的一大热点，究其原因作者认为使用大收肌肌腱除上述可避免免疫排斥反应外，还有以下优点：(1)大收肌止点位于股骨上段内侧，在MPFL等距问题的研究中发现，在邻近大收肌止点的位置韧带受应力改变最小也最稳定,即MPFL股骨起源处毗邻大收肌止点。(2)大收肌肌腱位于股内斜肌下，其长度和直径可满足纵向劈裂后取半侧

13、作为移植物，保留剩余半侧继续维持大收肌功能。另外大收肌长度可满足进行骨隧道固定的研究，为后续研究对比两种不同固定方式提供可能。大收肌肌腱是现阶段自体肌腱类移植物的最佳选择。3 .相关手术的改良术3.1 改良Grammont和Langenski6ld技术除单纯内外侧软组织修补和MPFL重建外，还有一些手术方式从其他角度进行骸骨的复位及固定。国外学者Musielak等报道了Grammont和Langenskiold技术的改进版本治疗15膝习惯性骸骨脱位。Grammont术是在保留股四头肌肌腱和骸腱的基础上充分解除周围软组织对骸骨的约束，然后在滑膜内取一个新的开口将骸骨复位到股骨凹槽，之后再将滑膜缝

14、合到骸骨上。Langenskiold术是将骸腱从胫骨结节抬高，肌腱远端连接保持完整，内侧骨膜向内侧抬高15cm,根据骸骨的实际位置将馥腱向中间移位，移至升高的骨膜下再用不可吸收缝线缝合固定，然后将带有股内侧肌的内侧囊拉至骸骨顶端并跨过馥骨连接至其外侧边缘。所有患儿最终只有1膝仍表现为恐惧实验阳性，骸骨研磨试验阳性，其余各膝无异常阳性体征，且所有患儿膝关节关节活动度良好。术式优点：这种手术方法的使用为儿童骸骨脱位的治疗提供了一种新的思路，即除开内外侧支持带及骸骨韧带，主要使用股四头肌及醺韧带进行骸骨的力学稳定,同样可提高骸骨脱位患儿膝关节稳定性。术式缺点：此手术破坏了骸骨周围大部分软组织结构，虽

15、然术中给予修复，但这些损伤无疑会加大患儿膝关节及周围结构创伤的可能性。使用建议：此种手术虽然可以复位固定患儿脱位的骸骨，但建议仅在股四头肌角（Q角）20。时作为骨髓未闭患者远端重排列时胫骨结节移位术等骨性手术的替代治疗。3.2 改良Roux-Golthwait手术Q角20。时一般需要进行远端重排。成人及骨帽闭合的青少年往往采用骨性手术将骸韧带及其附着点共同移位，但对于骨甑未闭合的儿童，这种方式不被考虑。因此有学者提出替代方案，除上文提到的手术方式，国外学者Sever等对Roux-Golthwait手术进行改良，并运用到12例（15膝）患儿的临床治疗中。其手术方法为：将骸韧带从中间纵行切开，将夕

16、M则1/2从止点处切断，拉至内侧插入到骸腱内侧部分的上方（而不是下方术式优点：这种方式可消除骸骨倾斜，减小Q角。同时，此种方式与骨性手术相比，更好地保护骨船，同时达到远端重排的效果，仅切开骸韧带也减少了对周围软组织的破坏。术式缺点及建议：改良Roux-Golthwait手术作为一种替代方案，RonenSeVer等的研究仅仅涉及3例患儿，行骸韧带再固定时如何确定再固定位置及固定时韧带张力仍需要更多的研究论证。4 .锚钉在修复MPFL时的应用在众多治疗方法中锚钉的使用大多在于移植物的重建固定及远端重排的骨性手术。Askenberger等在一项对比膝关节支架理疗和关节镜辅助修复MPFLr治疗儿童首次急性创伤性骸骨脱位的研究中使用锚钉固定修复MPFLo手术在关节镜辅助下对骸骨部位的MPFL损伤进行可视化修复,在修复过程中将克氏针穿过骸骨放入滑车中以固定位置。MPFL修复后根据骸骨损伤程度选用24个锚钉将MPFL固定至骸骨。经过2年的随访，手