公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表.docx

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文档编号：82050

上传时间：2022-12-20

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公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表患者姓名：住址：性别：出生年月：联系电话：用人用人单位名称：负责人：单位地址：联系电话：发病可疑职业病（职业禁忌症）名称：情况发病时间：首诊（或体检）时间：医学处理若劳动者疑患急性职业病，应记录电话报告及转诊情况：电话报告卫生行政部门名称：联系电话：电话报告时间：年月日时分报告人（签名）：转诊医院名称：联系电话：转诊日期:年月曰经办医师（签名）：报告单位（盖章）：报告人：报告日期：年月日卫生行政部门签收人：年月日备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。

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