公共场所卫生许可申请表.docx

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公共场所卫生许可申请表（变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、经营场所门牌）申请单位（公章）申请日期XX省卫生健康委员会制公共场所经营单位基本情况单位名称统一社会信用代码经营地址法定代表人/负责人身份证号码联系人联系电话原卫生许可证号经营范围申请变更项目项目原核准事项申请变更事项单位名称法定代表人/负责人注册地址门牌号经营地址门牌号变更理由申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。申请单位（单位公章）如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人（签字）：年月日授权委托书兹委托,身份证号：（后附身份证复印件）向你单位办理我单位事项相关事宜,其权限包括：代表本单位提出许可申请、提交申请材料、签收法律文书和证件、转送申请人。委托期限自年月日至年月日委托单位（盖章）：法定代表人（签名）:受委托人（签名）：