2024脓毒性休克患者补液要点.docx

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1、2024脓毒性休克患者补液要点摘要静脉输液仍然是脓毒性休克患者治疗的重要组成部分。脓毒性休克治疗中的一个常见错误是使用过量液体来克服血容量不足和血管麻痹。虽然液体对于帮助纠正血管内耗竭是必要的，但应同时使用血管升压药来解决血管麻痹问题。过多的液体管理与脓毒性休克的不良结局有关，因此在决定给这些易受伤害的患者多少液体时应格外小心。简单或严格的要求给予准确的液体量食谱，即使基于体重，也与更好的结果无关，因此应该避免。确定正确的液体量需要临床医生反复评估和考虑多个变量，包括液体不足、器官功能障碍、额外液体的耐受性以及休克状态的总体轨迹。动态指标，通常涉及心血管和呼吸系统之间的相互作用，似乎优于传统的

2、静态指标，如用于评估液体反应性的中心静脉压。床旁超声为床边临床医生提供了多种应用，可用于确定脓毒性休克患者的输液情况。总之，预防脓毒性休克患者的液体超负荷非常重要，需要整个重症监护团队的密切关注。脓毒症低血容量的发病机制脓毒症由于血管舒张和内皮功能障碍导致血容量不足，导致血管通透性增加和水渗漏到血管外空间。内皮通透性增加导致液体进入第三间隙，这导致更多的液体给予，这反过来导致进入组织的透壁血管渗漏增加，引起器官水肿恶化、系统功能障碍和死亡风险增加的恶性循环。脓毒症和脓毒性休克以前被认为是严格的容量耗尽状态。直到今天，液体复苏仍然是脓毒症患者主要治疗的一部分，同时使用抗菌药物和血管活性药物。然而

3、，我们对导致脓毒症低血压的复杂机制有了更细致的了解。血管麻痹，而不是低血容量，已被确定为脓毒性休克发展的主要机制。血管床中的深度静脉扩张会降低静脉回流，从而降低心输出量。脓毒症诱导内皮粘附分子的激活，导致凝血级联、血小板和白细胞的激活，从而导致微血管血栓和内皮损伤。最近的证据表明，脓毒症中血管通透性的机制与内皮细胞的糖萼降解有关。激进的液体给予导致血容量过多可能导致糖萼降解的医源性恶化，并与住院死亡率增加有关。容量复苏的目标是增加每搏输出量(SV)o如果未实现SV的增加，则容量负荷没有任何好处，并且可能是有害的。根据Frank-Starling原理，前负荷的增加会以线性方式增加SV,直到达到最

4、佳前负荷。一旦不再有任何前负荷储备并且心室功能曲线变平，进一步输液对SV几乎没有影响。静脉输液的血流动力学反应由几个因素决定，例如平均全身充盈压、心腔充盈压、心室顺应性、后负荷和收缩力。历史观点Rivers等人于2001年进行了一项检查早期目标导向治疗(EGDT)益处的随机试验。在这项试验中，将脓毒症的捆绑治疗方法包括在生理终点指导下液体复苏和及时实施的抗菌策略与标准治疗进行了比较，发现死亡率绝对风险降低了16%分配到EGDT组的患者在进入重症监护室（ICU）前的前6小时由研究人员在急诊室进行治疗。治疗策略包括每30分钟推注500ml晶体液以达到8至12mmHg的中心静脉压（CVP）,使用升压

5、药将平均动脉压（MAP）维持在至少65mmHg,输注红细胞达到至少30%的血细胞比容，如果中心静脉血氧饱和度（SCVO2）低于70%,则给予多巴酚丁胺，并使用镇静剂进行机械通气以减少耗氧量。进行了观察性研究，证明了使用EGDT的生存益处；然而，最初的单中心研究仍然是十多年来唯一的随机对照试验。EGDT方法被拯救脓毒症运动（SSC）采用，最近，医疗保险和医疗补助服务中心的SEP-1规定也采用了EGDT方法-尽管液体管理不是Rivers试验中评估的唯一干预措施，但两者都建议在最初3小时内提供30mlkg的静脉晶体液。支持早期自由静脉液体复苏的证据是模棱两可的，其在脓毒症治疗中的价值难以确定。支持E

6、GDT的统计和临床证据强度很低。EGDT试验中的死亡率益处可仅归因于早期给药。尽管大量研究强烈支持早期抗菌药物给药，但脓毒症治疗包的广泛实施导致静脉输液过度自由，血管活性药物和输血的使用增加。止匕外，治疗成分并不适合所有人，脓毒症严重程度较高的患者使用EGDT的情况更糟。这归因于他们对与固定、标准血流动力学复苏相关的并发症的敏感性增加。此类并发症的例子包括在潜在心功能不全的情况下由于液体引起的容量超负荷、由于正性肌力药/升压药引起的心律失常、输血相关的急性肺损伤和输血相关的循环超负荷。直到2014年至2015年间进行了三项独立的、政府资助的、多中心的随机对照试验，即美国的早期感染性休克（Pro

7、CESS）、澳大利亚脓毒症复苏评估（ARISE）和英国的脓毒症方案化管理（ProMISe）。所有三项试验都得出结论，与常规复苏相比，EGDT没有生存益处。脓毒症中的常规复苏也有了长足的进步,在随后的这些试验中注意到在最初72小时内给予的液体量以及死亡率显著下降。Kalil等人2017年的一项研究使用贝叶斯和随机效应模型的组合评估了12项随机试验和31项观察性研究，并得出结论：EGDT没有好处，而且可能有害。脓毒性休克的死亡率多年来一直居高不下。脓毒症液体管理的个体化方法可能会改善脓毒症和脓毒性休克的结局。输液的时机在脓毒症或脓毒性休克中开始补液的理想时机尚不清楚。这部分是由于难以将脓毒症治疗束

8、内的静脉输液的性能与其他成分（尤其是抗菌药物）分开。建议在脓毒症病程早期给予足够的静脉输液，因为延迟纠正低血容量会导致微循环低灌注和器官损伤进展。然而，当对输液的效果进行独立分析时，发现快速完成静脉输液并不像抗菌药物治疗那样与死亡率的降低有关。因此，应尽早输液，但及时启动抗菌药物治疗应优先考虑。最佳容量虽然液体复苏是脓毒症治疗的重要组成部分，但确定患者所需的最佳液体量是一项挑战。矛盾的是，液体给予以及血管通透性的增加会导致脓毒症患者的全身容量超负荷。具有里程碑意义的FEAST(作为支持性治疗的液体扩张)试验将患有严重脓毒症的儿童随机分配接受40mL/kg生理盐水(NS).4%白蛋白或不接受液体

9、治疗，从而深入了解了过量静脉输液的有害性质。输液组48小时内死亡的绝对风险增加了3.3%,导致试验提前结束。与预期相反，输液组的死亡病因被认为是心血管衰竭而不是液体超负荷。脓毒症中的组织缺氧和炎症导致心肌功能障碍。近一半的脓毒性休克患者存在舒张功能障碍(DD)o与左心室(LF)功能正常的患者相比，DD脓毒症患者的死亡率增加了6倍。这些患者的容量管理很复杂，因为优化液体状态的窗口很窄。LVDD患者受益于维持足够的前负荷和LV充盈，但液体给予很容易引发肺水肿和血流动力学损害。围绕着脓毒症的最佳输液量有很多争论。越来越多的证据表明，EGDT时代过于宽松的静脉输液治疗效果较差。脓毒症休克试验(VASS

10、T)指出，在对年龄、病情严重程度和血管活性药物需求进行校正后，非存活者比存活者接受更多的液体。EGDT患者在最初的72小时内平均接受了超过160mlkg的静脉输液，而随后的EGDT验证试验(ProCESSxARISE和ProMISe)的静脉输液量相对较少,为98至130mlkgoRiversEGDT试验将液体挑战描述为30分钟内给予20至30mlkg液体而验证试验则使用不以体重为基础的液体负荷。SSC和SEP-1指南推荐初始30mlkg体重液体；然而，不清楚是否应该使用实际体重、预测体重或理想体重。即使遵循指南，实施经验性的30mlkg的液体,在脓毒症休克的情况下,病人的体重往往可能是估计的，

11、而不是实际测量的，因此不太可靠。在ICU第2天，SSC的液体复苏方法和大量的液体正平衡被证明是死亡的独立预测因素，进一步强调需要采用一种谨慎和有针对性的方法来决定最佳液体量。每位患者发生容量超负荷的倾向可能因多种因素而异，因此需要个体化输液量。一种尺寸并不适合所有人。必须考虑患者特定因素，例如存在潜在的肾脏疾病、心力衰竭（HF）、肺部疾病或慢性肝病。由于临床医生担心充血性心力衰竭、慢性肾病和慢性肝病患者的液体超负荷，不遵守快速输液要求已被证明不会增加死亡率。这表明有潜在疾病的患者将受益于液体的个体化给予。类似的概念适用于脓毒症引起的器官功能障碍患者。对于有潜在心衰的患者，脓毒症或脓毒性休克的液

12、体管理可能很复杂。该患者群体的液体超负荷可导致需要机械通气的肺水肿。在脓毒症中，肺对呼吸机损伤的易感性也会增加。HF的基础干预措施，如利尿剂和无创通气，可能在脓毒性休克中是禁忌的。由于担心30m以kg的液体推注会使这些患者的充血恶化，因此不遵守标准方案的可能性更大，而且是适当的。在伴有射血分数降低的HF的脓毒症患者中，已注意到非幸存者在最初6小时内接受的液体较少。因此，推荐的方法是在根据指南给予平衡晶体液之前评估这些患者的容量超负荷迹象，尽管输注液体的速度降低且总体积降低。如果在监测生理指标时发现超负荷迹象，早期加用血管加压药或正性肌力药是合适的。静脉输液的处方应具有合理性和管理性，其方式类似

13、于抗菌药物。实用的液体管理策略包括早期充分的目标导向液体管理、晚期保守液体管理、降阶梯和晚期目标导向液体去除。一旦不再需要复苏性液体，应考虑撤出或停止使用液体。静脉输液持续时间较短的趋势由CLASSIC（感染性休克中的保守与自由液体治疗斌验描述,其中在30mL/kg初始复苏后遵循限制性液体策略，并且仅在发生严重低灌注时才允许进行液体推注。与第5天和ICU住院期间的标准治疗组相比，复苏量存在显著差异。注意到缺血性事件减少、急性肾损伤恶化和90天死亡率的趋势，尽管该试验无法检测这些事件的差异。晚期目标导向液体清除，也称为去复苏，涉及积极通过利尿剂和净超滤的肾脏替代疗法主动去除液体。已发现在ICU住

14、院第一周内连续两天的液体负平衡是ICU患者生存的独立预测因素。可能从去复苏策略中受益的患者可以通过缺乏前负荷反应来识别。还应注意非复苏液体的管理。几项研究表明，脓毒性休克患者接受的大部分液体用于容量扩张以外的适应症，例如药物、肠外营养和静脉内药物载体。非复苏液体占所用液体的主要部分，尤其是在入院一天之后。模型表明，主要通过减少这些非抢救性的液体，可以获得3L左右的液体减少量。液体选择目前的指南推荐晶体液作为脓毒症或脓毒性休克患者复苏的首选液体。当患者需要大量晶体液时，指南还建议使用平衡液体溶液并添加白蛋白。其中一些指南基于低质量的证据，因此对于脓毒性休克应该使用哪种液体仍然是一个争论相当大的问

15、题。将液体的选择视为晶体液与胶体液，可能过于简单化。最近的研究集中在比较各种晶体液的性能。常见的晶体制剂包括平衡液体，如乳酸林格(LR)和血浆电解质，以及不平衡液体，如09%NS和0.45%盐水。这些液体的成分不同，尤其是氯含量和强离子差异。NS的氯化物含量比血浆高约40%o平衡溶液更类似于等离子体成分。NS是最常用于脓毒症复苏的晶体液，也是大型随机试验中的对照液体。在复苏中使用NS会引起高氯代谢性酸中毒，具有不良影响。脓毒性休克患者常出现乳酸性酸中毒；因此，合并高氯酸中毒有可能将PH值降低到危险水平。与氯化物限制性策略相比，使用氯化物自由静脉输液进行复苏与急性肾损伤的发生率增加有关。在复苏中

16、使用平衡液体已证明可以改善以患者为中心的结局和死亡率益处。胶体溶液含有较大重量的较大分子，由于它们不能穿过毛细血管膜，往往会留在血管内。胶体包括人白蛋白和半合成产品，例如羟乙基淀粉、葡聚糖和明胶。虽然胶体被认为是更有效的扩容剂，但缺乏支持其使用带来的生存益处的证据。它们与增加的住院时间和成本有关。有强有力的证据表明半合成胶体可能会导致肾功能衰竭、凝血障碍、过敏反应和生存率下降。因此应避免使用它们。白蛋白的作用不太清楚。SAFE试验在所有ICU患者中比较了4%白蛋白与NS在严重脓毒症中的作用。在对严重脓毒症患者的亚组分析中，SAFE研究人员注意到白蛋白组28天死亡率降低，但这种降低没有达到统计学意义。液体与血管加压药脓毒症治疗的另一个争议来源是在临床过程早期使用血管加压药。CENSER（在感染性休克复苏中早期使用去甲肾上腺素）试验指出，早期使用去甲肾上腺素可将休克控制提高6小时。相反，最近的VOLUMECHASERS研究发现，在严重脓毒症或感染性休