20170715-北京海淀区北京黄土坡上网服务中心“7.15”一般生产安全事故调查报告（高处坠落）.docx

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1、海淀区北京黄土坡上网服务中心“775”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京黄土坡上网服务中心【事故调查报告名称】海淀区北京黄土坡上网服务中心“715”-一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/9/15【附件（事故调查报告）】见附页附页:海淀区北京黄土坡上网服务中心715一般生产安全事故调查报告2017年7月15日15时10分左右，在海淀区西三旗悦秀路78号南楼1号，北京黄土坡上网服务中心（以下简称：黄土坡网吧）空调维修现场发生一起高处坠落事故。一名施工人员在维修空调过程中，从黄土坡网吧3层屋面坠落至地面，坠落高度约8.5米，现场人员立即拨打了

2、120急救电话，120急救人员将伤者拉至999急救中心，伤者后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区文化委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监察委参与事故调查，同时还委托具有相关资质的单位对当事人提供的电话录音进行了鉴定。一、事故基本情况（一）事故相关情况2016年8月，黄土坡网吧法定

3、代表人张弦，以其妻子陈爽个人名义，向多次与其合作的空调经销商北京中祥嘉业商贸有限公司法定代表人万大里，订购了4台KFRT20T（1256S）NhBa-3格力空调，提供给黄土坡网吧使用。双方未签订相关合同。万大里收到订购要求后，以其个人名义向格力空调代理商北京康权华泰商贸有限公司订购了4台上述型号的空调，并于8月15日左右将4台空调安装于黄土坡网吧，其中一台的室外机安装于网吧三层屋面上，万大里向张弦口头承诺履行格力空调质保6年的约定。陈爽于2016年9月11日，通过中国农业银行其个人帐户向万大里个人帐户支付了5.8万的空调及其它相关材料费用。万大里在随后黄土坡网吧一层的二手空调安装过程中，曾安排

4、销售旧空调的吴平，代表其到黄土坡网吧安装空调，但并未告知黄土坡网吧，吴平与万大里间并无劳动合同关系。（二）事故单位情况黄土坡网吧为集体所有制（股份合作），成立于2001年1月3日，法定代表人张弦，住所在北京市海淀区西三旗悦秀路78号南楼1号，注册资本50万元，统一社会信用代码：91110108802046457Ao2008年7月7日取得网络文化经营许可证，编号：海文网289号。经营范围：提供互联网上网服务场所。（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区西三旗悦秀路78号南楼1号黄土坡网吧。该网吧位于二层和三层，事故中清洗维修的空调室外机位于三层屋面，其南侧搭设有彩钢房，彩钢房屋面略低于三

5、层屋面，空调管顺着彩钢房屋面向南，并顺着彩钢房南立面向下，进入网吧。彩钢房屋面檐口距建筑南墙仅有0.3米。据现场人员介绍，事故发生时，作业人员正在彩钢房屋面上清洗维修空调，并不慎顺着彩钢房屋面向南滑落，直接坠落至一层地面，坠落高度约8.5米。二、事故经过及抢险救援情况2017年7月9日左右，室外机安装于三层屋面的空调发生故障，黄土坡网吧店长电话与万大里沟通后，7月15日下午，吴平前往黄土坡网吧维修空调。吴平在未采取任何安全防护措施的情况下，爬上彩钢房屋面进行维修作业。作业中不慎顺着彩钢房屋面向南滑落，直接坠落至一层地面，坠落高度约8.5米。现场人员立即拨打了120急救电话，并在向张弦报告的同时

6、，电话通知了万大里。吴平被120急救人员送到999急救中心救治。张弦于16时许与万大里通过电话进行了沟通，并录音。随后张弦按照在电话中与万大里的约定，安排网吧人员在999急救中心与吴平叔叔进行了交接，并于18时许撤离医院。事故发生后张弦未向政府相关部门报告。7月15日23时40分左右，吴平经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约48万元。死者：吴平，男，33岁，住址：河南省固始县沙河铺乡红石村私河村民组，身份证号：41302619840626XXXXo经具有相关资质的机构鉴定，张弦与万大里2017年7月15日16时许的电话通话录音真实、完整，未发现人为删改痕迹。录音显示：死者吴平的叔叔是万大里安

7、排前往医院：万大里曾安排吴平前往黄土坡网吧安装过空调，但否认此次空调清洗是其安排吴平前往，吴平是从万大里处抢接维修业务；黄土坡网吧作为空调用户，认定吴平是万大里派来的维修人员合情合理，黄土坡网吧对事故没有责任；万大里同意黄土坡网吧在医院与吴平叔叔交接后，撤离医院。事故发生后，黄土坡网吧主动承担了善后事宜，万大里始终未出面参与善后处理，并在接到公安机关通知后，拒绝配合公安机关调查，且否认指派吴平前往黄土坡网吧清洗维修空调。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（

8、一）事故直接原因吴平安全意识淡薄，无视在三层彩钢房屋面从事空调维修作业可能发生坠落的安全隐患，未采取安全防护措施，冒险登高作业，最终造成事故。（二）事故间接原因1 .万大里向黄土坡网吧销售格力空调后，承诺质保6年，但在售后服务过程中，疏于对质保维修业务的管理，致使吴平在黄土坡网吧空调质保维修过程中违规冒险作业，最终引发事故。2 .张弦作为空调的使用单位黄土坡网吧主要负责人，疏于对网吧人员的督促，硫于对空调维修现场的安全监管，未及时发现并制止空调维修人员未采取安全防护措施冒险登高作业，为事故的发生埋下了隐患。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是

9、一起作业人员违规作业、现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故货任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）吴平安全意识淡薄，无视在三层彩钢房屋面从事空调维修作业可能发生坠落的安全隐患，未采取安全防护措施，冒险登高作业，吴平对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）张弦作为空调的使用单位黄土坡网吧主要负责人，疏于对网吧人员的督促，疏于对空调维修现场的安全监管

10、，未及时发现并制止空调维修人员未采取安全防护措施冒险登高作业,为事故的发生埋下了隐患；在接到事故报告后，作为黄土坡网吧主要负责人，未及时向政府相关部门报告。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项：生产经营单位主要负责人负有督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患职责的规定；以及第（六）项生产经营单位的主要负责人负有及时、如实报告生产安全事故职责的规定。事故调查组据此认定张弦对事故的发生负有相应领导责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对张弦处以上年年收入百分之三十罚款的行政处罚。五、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成黄土坡网吧深刻吸取事故教训，依法签订外包项目合同，明确安全职责，加强对所属人员的管理，督促所属人员强化对空调维修现场的安全监管，及时发现并制止空调维修人员登高作业中的违规行为，防止类似事故再次发生。