人员健康信息申报及防疫承诺书.docx

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人员健康信息申报及防疫承诺书尊敬的学员：您好！欢迎您参加云浮市应急管理局举办的学习辅导班。为保障学员生命安全和身体健康，确保辅导班的安全进行，请所有学习人员知悉、理解、配合、支持我局的防疫措施和要求，如实逐项填报本份参训人员健康信息申报及防疫承诺书，学习期间出示“粤康码”和“行程卡”o如需要帮助，请随时与我们联络，谢谢！姓名：性别：身份证号：本人参训前常住住址：1.本人过去14天内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。是否2 .本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。是口否3 .本人过去14天内，是否从外省、市返云。是否4 .本人过去21天内，是否从境外（含港澳台）返云。是否5 .本人过去14天内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。是否6 .共同居住家庭成员中是否有上述1至5的情况。是口否是否7 .是否提供48小时内核酸阴性证明。是口否本人已知悉云浮市应急管理局考核期间防疫要求。在此郑重承诺：本人在参训期间，已如实逐项填报个人健康状况，提交和现场出示的所有防疫材料（信息）均真实、有效，积极配合和服从防疫相关检查监测，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，自愿承担相关责任、接受相应处理。本人签名（指模）：填写日期：年月日（报到当日）有效联系电话：