基于“24”模型的化工事故原因分析.docx

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1、毕业设计（论文）中文摘要基于“2-4”模型的化工事故原因分析摘要：为了研究化工事故发生的原因，提高工人作业时的安全性，降低化工生产事故发生的概率，本文通过安全管理网等网站收集了2010年至2022年51起较大及以上的化工事故。并梳理了“2-4”模型的发展历程，利用“2-4”模型从组织层面和个体层面两个方面分析事故发生的原因，结果表明：事故直接原因在于作业人员的违规操作和无证上岗，管理人员的工作不够认真，设备设施故障，破损等。事故间接原因在于作业人员的安全意识的不足，安全知识的匮乏以及不良的安全习惯。根本原因在于安全管理体系不完善，安全教育和培训制度不到位等。根源原因在于企业没有良好的安全文化。

2、本文从四个维度分析化工生产过程中存在的问题并提出解决方法，为事故预防措施提供理论依据。关键词：化工事故；“2-4”模型；组织原因；个体原因毕业设计（论文）外文摘要AnalysisofChemicalAccidentCausesBasedonthe“2-4”ModelAbstract:Inordertostudythecausesofchemicalaccidents,improvethesafetyofworkersduringoperation,andreducetheprobabilityofchemicalproductionaccidents.Thispapercollects51la

3、rgeandabovechemicalaccidentsfrom2010to2022throughwebsitessuchastheSafetyManagementNetwork.Andsortedoutthehistoryofthedevelopmentofthe2-4nmodel,Usingthe,2-4modeltoanalyzethecausesoftheaccidentfromboththeorganizationallevelandtheindividuallevel,theresultsshowthatthedirectcauseoftheaccidentistheillegal

4、operationandunlicensedworkoftheoperators,thelackofseriousnessoftheworkofthemanagementpersonnel,thefailureofequipmentandfacilities,andthedamage.Theindirectcauseoftheaccidentisthelackofsafetyawarenessofoperators,thelackofsafetyknowledgeandbadsafetyhabits.Thefundamentalreasonisthatthesafetymanagementsy

5、stemisnotperfect,andthesafetyeducationandtrainingsystemisnotinplace.Therootcauseisthatthecompanydoesnothaveagoodsafetyculture.Thispaperanalyzestheproblemsexistinginthechemicalproductionprocessfromfourdimensionsandproposessolutions,whichprovidesatheoreticalbasisforaccidentpreventionmeasures.Keywords:

6、Chemicalaccident;“2-4Model;Individualreasons;Organizationalreasons1 .引言11.1 研究背景11.2 研究现状11.3 研究内容和方法31.4 技术路线图42 .事故案例来源及事故原因分析方法52.1 事故案例来源52.2 事故致因“2-4”模型的发展与演变52.3 事故致因“2-4”模型的优缺点83化工事故分析与预防对策103.1 典型案例分析103.2 基于个体层面的事故原因分析143.3 基于组织层面的事故原因分析173.4 预防对策18结论与展望20致谢错误!未定义书签。参考文献22附录错误!未定义书签。附表清单:表1

7、2010-2022年较大及以上事故5表2事故链条8表3员工不安全动作分析15表4安全知识缺乏情况16表5安全管理体系欠缺161 .引言1.1 研究背景我国的经济发展离不开化工行业这一重要的基础产业，其卓越的贡献不容忽视。自2010年起至今，我国在化工领域的生产规模已稳居全球之首，2018年更是占据了全球化工总产量的40%o在经济全球化和科学技术高速进步的大背景下，化工行业得到了空前发展，为国民经济提供了巨大支持。化工行业涉及的领域相当广泛，包括石油与天然气、石油化工、煤化工以及精细化工等。化工行业在几乎所有制造行业扮演了重要角色，其行业运行状况关系到国计民生。在生产过程中，原材料和产品都具有不

8、同程度的危险性、化学反应过程复杂、工艺条件苛刻、生产规模大型化，所以从原材料到产品的每一个环节，工作人员都要严格管控，如果管控不到位，就会提高事故的发生概率，造成人员伤亡和财产损失。随着我国化工行业的蓬勃发展，生产安全事故频繁发生，尤其是较大及以上的事故，尽管发生的事故相对较少，但造成的死亡和受伤人数、经济损失等在所有级别的事故中所占比例却极为显著。事故的原因分析是预防事故的基础，事故是否能有效的预防也与事故原因分析是否全面清晰有着密切的关系。导致事故发生的原因在于人的不安全动作和物的不安全状态，因此，对于预防较大及以上事故的发生，深入探究其根源，具有重要的意义。基于事故致因“24”模型的理论

9、基础，本文从行为安全的角度对事故在各个环节发生的原因进行了全面的统计分析，揭示了事故发生的根本原因和规律，旨在为化工行业的安全管理体系建设提供可靠的数据支撑，同时为预防化工生产事故提供了理论依据。1.2 研究现状1.2.1 事故致因理论发展概况事故致因理论旨在探究事故的起因、过程和后果，以便对事故现象的发生和演变进行深入分析。事故致因模型就是将各种影响因素按照一定关系抽象成数学模型来表示，用以解释和说明各类事故的因果关系和内在机制。对于某类事故的发生规律，需要进行大量的事故调查、原因分析和归纳总结，以提炼出相应的机理和模型，从而为未来的事故预防工作提供有力支持。随着科学技术突飞猛进的发展，事故

10、致因理论也在在快速发展，从早期的链式事故致因理，因里希因果连锁理论，发展到目前比较流行的系统论的事故致因理论，如基于系统理论的事故致因与流程模（SyStemS-TheOretiCAccidentModelandProcesses,STAMP161等。其中，目前比较常用的方法有：“瑞士奶酪模型”、人因分析和分类系统理论等。近年来，随着事故致因“2-4”模型的发展，事故致因“2-4”模型也越来越完善。1.2.3 事故致因“2-4”模型的应用目前，事故致因“2-4”模型已被广泛应用于煤矿事故分析、化工、交通、校园和公共安全等多个领域，成为这些领域中不可或缺事故原因分析工具。（1）在煤炭领域中的应用在

11、探究不安全行为的研究中，杨春运用行为安全“2-4”模型对1990-2012年期间的情况进行了分析在我国发生的160起煤矿水灾事故，通过对发生时间、发生地点等多个方面的对比分析，发现未采取有效的探放水措施是导致最多不安全动作的原因力9。殷文韬对于201起重特大瓦斯爆炸事故进行了细致的分析，并从操作设备、井下地点和工种等多个角度对不安全动作的原因进行了分类研究，最终归纳出了28种14大类的不安全动作，并对其按照违章情况进行了分类分析。杨文旺对我国1949-2010年发生的236起瓦斯爆炸事故进行了研究，发现其中存在28种不安全动作，包括明火、明电放炮和封孔时不使用水炮泥等WwL（2）在化工领域中的

12、应用周琳运用“2-4”模型对10起化工事故进行了分析，揭示了高温加热工艺中一线员工违规操作的频繁发生，以及这类事故的组织层面原因。在事故报告中，未对习惯性行为和安全文化进行充分的描述，这导致了信息的不完整。孙世梅等运用“2-4”模型对2005年至2015年期间，涉及化工压力容器的30起火灾爆炸事件进行了深入剖析，并对其中30起存在的不安全行为进行了精细的分类统计。通过分析发现，这些案例中发生不安全动作的主要原因包括企业管理层和一线人员的意识问题、管理问题、设备及操作缺陷、环境等因素。经过深入研究不安全动作的发出者，可以得出结论：企业管理层和一线员工的不安全动作是导致此类事故最为普遍的原因，占据

13、了总事故的50%,其次是由一线员工的不安全动作引起的事故，得出结论：提升企业管理层和一线员工的安全意识和技能是安全培训的当务之急高婿祎等人通过运用“2-4”模型对2008-2016年发生的8起护栏卡脖伤12事故中的行为原因进行统计分析，得出了各种原因，包括直接、间接、根本及根源原因等，这些原因最容易导致这类事故的发生。基于此，他们提出了具有针对性的措施，并改进了护栏设计方案用。（3）其他领域的应用朱彤运用“2-4”模型对20起高校火灾事故进行了深入分析，揭示了导致高校火灾事故频繁发生的7种不安全行为，其中包括违反电器使用规定、未及时更换老化电线等行为口叫1.3 研究内容和方法1.3.1 研究内

14、容采用“24”模型的事故分析方法，对样本中的各类事故原因及其作用路径进行了详尽的探究，揭示了化工事故的成因规律，并提出了一些安全管理建议，以预防此类事故的发生。本文的研究内容划分为以下几部分：(1) “24”模型的历史沿革通过百度百科，知网等网络搜集有关“2-4”模型的发展概况，发现“24”模型最早由傅贵教授在2005年提出，至今，已经发展到第六个版本，并运用对比的方法整理出了“2-4”模型的优缺点。(2)事故收集与数据获取通过安全管理网等网络资源收集了近10年发生的较大及以上的化工事故，根据事故类别和事故等级对收集到的事故做个归纳整理。(3)事故分析与预防对策运用“2-4”模型从直接原因，间

15、接原因，根本原因、根源原因这四个维度对化工事故展开分析，分析化工行业较大及以上事故的各类原因，从而为更有效地预防此类事故的发生提供理论数据参考。1.3.2 研究方法(1)文献研究法为确保事故预防措施的全面有效性，必须对事故案例进行深入分析，这是确保整个过程顺利进行的必要前提。考虑到事故原因的多样性，仅对极少数同类事故进行分析难以获得规律和特征，因此需要对大量事故样本进行深入挖掘和分析。(2)定性定量分析法本文在开展评价与分析时，通过整体描述性统整机展开定性分析。在组织层面和个体层面，用定量分析方法统计哪些行为或状态导致事故发生。(3)“2-4”模型法通过运用“2-4”模型的事故原因分析方法，我

16、们对收集到的事故案例样本进行了深入研究。此模型将事故原因分为直接原因、间接原因、根本原因以及根源原因4个方面。1.4技术路线图在对事故案例进行深入分析的同时，本文还进行了一系列理论探讨和数据统计研究，其中图1所呈现的技术路线图是本文所采用的。图1技术路线图2.事故案例来源及事故原因分析方法2.1 事故案例来源本文通过从安全管理网和其他网站收集了近十年来化工厂发生的较大及以上的51起事故作为分析对象，如表1示。按照事故类型的不同，可将本次事故类型划分为6种，其中，中毒和窒息事故23起，爆炸事故18起，坍塌事故1起，机械伤害事故1起，物体打击事故1起，其他事故7起。按照事故等级，可将本次事故划分为两