医院感染管理工作手册.docx

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1、年度:编制：护理部填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室护士长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、培训考核笔试必须保留试卷。7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感办集中保管。目录医院感染三级网络管理流程-1-科室医院感染管理小组名单及职责-2-科室感染管理小组职-2-临床监控医师职责-2-

2、临床监控护士职责-3-医务人员在医院感染管理中的职责-3-医院感染管理制度-4-第一节医院感染管理工作制度-4-第二节医院感染会议制度-4-第三节医院感染培训制度-4-第四节医院感染质量控制与考评制度-6-第五节消毒药械管理制度-6-第六节一次性无菌医疗物品管理制度-7-第七节抗菌药物管理制度-7-第八节消毒灭菌与隔离制度-8-第九节手卫生制度-9-第十节消毒灭菌效果监测制度-10-第十一节环境卫生学监测制度-H-第十二节多重耐药菌医院感染管理制度-12-第十三节医院感染病例监测与报告制度-13-第十四节医疗环境卫生管理制度-13-一、医疗场所卫生管理制度-13-二、医院环境卫生保洁制度-14

3、-三、医院污水处理制度-14-四、医疗废物管理制度-14-医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施-15-一、标准预防制度-15-二、职业暴露的防护措施-15-三、意外暴露后的处理-16-医院感染暴发流行报告与处置-17-一、处置、报告流程-17-二、处置预案-18-医院感染报告流程-19-医务人员职业暴露处理流程-19-消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值-24-重点部位医院感染预防与控制-27-一、手术部位感染预防与控制（SSl）-27-二、导管相关血流感染（CR-BSI）-27-三、导尿管相关尿路感染（CR-UTD-28-临床无菌物品使用规范-30-内镜清洗消毒操作流程-32-湖

4、北省消毒供应中心医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）-33-湖北省检验科医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）-36-湖北省手术室医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）-38-湖北省内镜中心（室）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）-41-手卫生操作考核评分标准（洗手）-44-科室院感管理年度计划-45-科室感染管理质控自查记录-46-手卫生落实情况自查表-47-院感环节质量检查记录-48-科内培训学习记录-49-科内培训学习记录-50-科内考核成绩登记-52-实习、进修、新上岗人员考核成绩登记-52-科室感染病例登记一览表-53-环境卫生学监测登记一览表-54-院感监测评

5、价及改进追踪情况记录-55-职业暴露登记表-56-多重耐药管理-57-多重耐药菌医院感染管理制度-57-常见多重耐药菌感染的隔离措施-58-医院耐药菌监测登记表-59-院感会议记录-60-科室院感管理年度总结-61-医院感染三级网络管理流程医疗废物管理医务人员职业暴露防护院感病例监测抗生素的管理毒械一性疗品理消药及次医用管医院感染知识培训点室院染理度建A重科医感管制的设科室医院感染管理小组名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：科室感染管理小组职科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成。在科主任、护士长领导下开展工作。其主要职责：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本

6、科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。7、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。8、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。9、按时参加医院组织召开的医院

7、感染管理会议。10、遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。临床监控医师职责1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度和医院感染监控知识，接受本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生

8、规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗菌药物，提高标本送检率。临床监控护士职责1、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。3、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。6、对住院病人进行预防医院感染知

9、识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3、熟练掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科；发现有感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤和血液污染

10、。7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染管理制度第一节医院感染管理工作制度1 .在医院感染管理委员会和主管院长的领导下，具体负责医院感染管理的日常工作。2 .制订医院感染管理计划，并组织实施。3 .监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。4 .定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。5 .调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。6 .协助各科室医院感染管理各项工作。7 .对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。8 .定期汇总医院各临床标本细菌培养及药敏试验结

11、果，并向临床反馈，为临床医师合理选用抗菌药物提供参考。9 .组织医院职工医院感染预防与控制知识的教育培训工作。10 .开展医院感染课题的研究。11 .监督进入医院的一次性医疗卫生用品、消毒药械的购置，查验相关证件，并定期监测消毒效果和用后的无害化处理。12 .每月组织科内业务学习一次。13 .每月对临床科室医院感染控制措施进行质控考评，将考评结果上报主管院领导。第二节医院感染会议制度1 .医院感染管理委员会实行例会制度，一般每季度召开一次。遇有特殊情况，随时召集会议。2 .由医院感染管理委员会主任委员主持会议，与会议议题相关的委员必须参加，其他委员因故不能到会的需向医院感染管理委员会主任请假，

12、不得无故缺席。3 .传达上级关于医院感染管理方面的文件，拟定有关感染管理方面的方案、措施。4 .评议本院控制医院感染方面的监控资料，包括病历调查、抗生素调查、漏报调查、环境监测、细菌培养以及感染暴发流行调查报告等，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。5 .总结上季度工作，部署本季度工作重点。6 .研究、讨论、分析医院感染现状，针对其感染因素制定控制措施。7 .医院感染监控员会议每季度召开一次，由医院感染控制办公室主任主持，各科室监控员参加，必要时科主任或护士长参加。8 .每周一上午召开医院感染控制办公室例会，安排本周工作重点，总结上周工作。9 .发现问题及时召开相关科室的协调会议，由医务

13、科主任或分管副院长主持，医院感染控制办公室和有关科室参加。第三节医院感染培训制度为有效控制医院感染，根据卫生部医院感染管理办法的要求，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为在职教育的重要组成部分。医院感染管理办公室负责承担全院各级管理、医务、后勤人员进行预防与控制医院感染知识的培训。一、培训学时要求L医院感染管理专职人员参加全国、省市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。10 医院感染控制办公室与医务科、护理部、科教科、总务科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。11 各科医院感染管

14、理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。12 新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染知识的岗前培训，每年不少于3学时。二、培训人员及内容(一)新职工岗前培训每年对新分配来的医务人员由人事科统一进行上岗前培训I,医院感染控制办公室负责医院感染知识的培训、考核工作。培训内容为：医院感染概念和相关知识、诊断标准及预防、监控、职业暴露防护等措施。(二)全院各类人员的培训进行针对性的举办各种相关专业知识培训。培训内容如下：L医师培训内容(1)卫生部等上级卫生行政部门下发的各种新文件和会议精神，上级卫生行政机构制定的各种医院感染管理规章制度及实施细则。(2)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)。(3)医院感染诊断标准及医院感染监测。(4)细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗感染治疗新知识。(5)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(6)无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防与控制。(7)本专科常见医院感染的预防与控制。13 护士培训内容(1)医院感染的概念。(2)消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防与控制中的应用，消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。(3)重点科室的医院感染管理。(4)医院感染的监测。(5)侵入性操作相关医院感染的预防与控制。(6) 一次性无菌医疗用品的医院感染管理。(7)抗感染药物的合理应用与毒副反应的监测。(8)本专科常