医保政策宣传.docx

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1、1、新参保人员如何办理城乡居民基本医保参保缴费？答：户口所在地居民持身份证或户口本，非户口所在地居民持身份证、居住证，到就近乡镇、街道便民服务中心医保经办窗口办理，也可通过微信、支付宝“临沂医保”小程序线上办理。由于我省采取“医保核定，税务征收”的模式征缴医疗保险费，居民在医保部门办理参保登记业务后，再通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费。2、续保人员如何办理城乡居民基本医保参保缴费？答：已在医保部门办理过城乡居民基本医疗保险参保登记的居民，可直接通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费，比如微信、支付宝小程序、云闪付app和税务窗口、银行柜台等。3、新生儿参保待遇享受等待期有哪些

2、规定？答：新生儿出生后6个月以内（含）由监护人按规定办理居民医保参保登记，并缴纳出生年度个人缴费标准的，自出生之日起享受出生年度居民医保待遇；未缴纳出生年度居民医保费的，不能享受出生年度居民医保待遇；在集中缴费期内只缴纳出生次年居民医保费的，自次年1月1日起享受次年度居民医保待遇。新生儿出生后超过6个月的，按规定参保缴纳个人缴费标准的，自缴费的次月起享受缴费年度居民医保待遇。新生儿出生后超过12个月的，执行普通居民缴费及享受待遇相应政策规定。4、是否可以将社保卡借给他人享受医保报销待遇？答：不可以。社保卡或者医保电子凭证，只能本人就医使用。用别人的社保卡或者医保电子凭证就医报销是欺诈骗保行为。

3、一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。但是参保职工可以通过家庭共济的方式用医保个人账户资金支付家人在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用。5、我市参保人发生无第三方责任人意外伤害的医疗费用可以报销吗？答：可以。在市内定点医疗机构住院治疗的，出院前需填写临沂市基本医疗保险意外伤害登记表，经就诊定点医疗机构医疗保险办公室（科）审核后，可以按规定享受待遇:在市外定点医疗机构住院治疗的，可在尿地定点医疗机构联网直接结算，若异地定点不支持，需携带医院收费有效票据、费用清单、病历复印件、临沂市基本医疗保险意外伤害登记表（或个人承诺书、导地意外伤害表格）到医保经办窗口或委托机构申请手工报销。异地就医

4、类6、省内跨市“临时外出就医人员”是否需要备案？答：自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算，政策范围内费用个人先自付比例均为5%.7、什么是异地就医联网结算？答：异地就医联网结算是指参保人到参保市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持社保卡（或医保电子凭证）实现联网结算。8、哪些异地就医费用可以联网结算？答：异地就医联网结算主要包括3部分：住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。目前我市作为参保地和就医地，已支持住院、普通门诊和门诊慢特病的省内及跨省联网结算。9、如何办理异地就医备案？答：到省

5、外临时就医或省内异地长期居住的参保人需要办理备案手续，备案后持社保卡或医保电子凭证联网结算。除现场到参保地经办机构、定点医疗机构办理外，还有3种更为简便的办法：一是利用“鲁医保一临沂医保”微信、支付宝小程序（我要办一跨省异地就医备案f选择备案类型、填写备案信息一提交）。二是利用“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”微信小程序。异地就医备案申请一选择参保地与就医地、参保险种、备案类型一开始备案一填写备案起始日期、联系人信息、电子签名一提交备案。三是利用“临沂医保一窗通网上服务大厅（个人办事）。我要办一跨省异地就医备案一选择备案类型、填写备案信息一提交。本业务实行告知承诺制，若本人无法办

6、理，可授权家人亲属代办。10、参保人异地就医在哪些医院可以联网结算？答：目前，参保人住院和普通门诊费用可以在全国开通异地联网结算的所有定点医疗机构实现直接结算，门诊慢特病只能在开通跨省联网结算的门慢定点医院直接结算。开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可以从“国家医保服务平台APP或者“国家异地就医备案”微信小程序中查询。11、临时异地就医联网直接报销和回参保地手工报销有什么区别？答：凡是到异地（省内除外）就医并办理备案手续的，普通门诊、门诊慢特病、住院政策范围内费用的个人先自付比例均为5%.如果在外地直接联网结算，执行就医地的医保目录和参保地的待遇标准（报销比例）；如果回参保地结算，需

7、要先自费垫付全额医疗费，然后回参保地报销，执行参保地的医保目录和待遇标准（报销比例）。全市门诊慢特病病种目录门诊慢性病病种：54种L免疫性血小板减少性紫瘢2.原发性血小板增多症3.真性红细胞增多症4.原发性骨髓纤维化5.高血压病伴并发症6.冠心病7.肺源性心脏病8.慢性心力衰竭9,慢性肾脏病10.肾病综合征11.重症肌无力12.脑出血（恢复期、后遗症期）13.脑梗死（恢复期、后遗症期）14.帕金森病及帕金森综合征15.癫痫16.运动神经元病17.肝豆状核变性18.阿尔茨海默病19.慢性阻塞性肺疾病新增20.肺间质纤维化21.系统性红斑狼疮22.类风湿性关节炎23.多发性肌炎（皮肌炎）24.系统

8、性血管炎新增25.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）26.系统性硬化症（硬皮病）27.干燥综合征28.糖尿病29.股骨头坏死30.生长激素缺乏症31.慢性乙型病毒性肝炎32.慢性丙型病毒性肝炎33.肝硬化34.进行性肌营养不良新增35.人类免疫缺陷（HlV）病36.慢性支气管炎过渡37.支气管哮喘过渡38.消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）过渡39.自身免疫性肝病过渡40.前列腺增生过渡41.垂体瘤过渡42.甲状腺功能亢进（减退）症过渡43.椎间盘突出（椎管狭窄）症过渡44.白塞病过渡45.四氢生物蝶吟缺乏症过渡46.苯丙酮尿症过渡47.普拉德一威利综合症过渡48,特纳综合征过渡49.肺动脉高压过渡期

9、单独支付50.溃疡性结肠炎过渡期单独支付51.克罗恩病过渡期单独支付52.多发性硬化过渡期单独支付53.银屑病过渡期单独支付54.亨廷顿病过渡期单独支付门诊特殊病病种：”种1.恶性肿瘤的门诊治疗2.骨髓增生异常综合征3.血友病4.白血病5,再生障碍性贫血6.尿毒症透析治疗7.严重精神障碍&其他精神障碍9.组织或器官移植（抗排异治疗）10.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗IL肺结核、肺外其他部位结核12.耐多药结核、广泛耐药结核13.神经系统良性肿瘤门诊治疗新增14.血管支架植入术后抗凝治疗过渡15.多发性骨髓瘤过渡16.法布雷病过渡期单独支付.脊髓性肌萎缩症过渡

10、期单独支付门诊药品单独支付病种：18种L银屑病2.中重度特应性皮炎3,肺动脉高压4.便秘型肠易激综合征（EBS-C）5.克罗恩病6.溃疡性结（直）肠炎7.脊髓性肌萎缩症8.亨廷顿舞蹈病9.多发性硬化10.遗传性血管性水肿（HAE）11.C型尼曼匹克病12.肢端肥大症13.子宫内膜异位症14.黄斑病变15.戈谢病16.庞贝氏病17.法布雷病18.转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病门诊慢特病办理说明门诊慢特病申报所需材料：本人近2年内与申请病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（含相关治疗、检查检验结果）；不能提供住院病历的，应提供二级及以上定点医疗机构近3个月内的门诊病历与门诊处方，相关治疗

11、、检查检验结果。办理流程：以上材料齐全后，至慢特病认定医院的医保服务站办理,办理时间为医院正常工作日。通过认定后次日开始享受相应待遇。待遇享受问题：恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申办、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报相关材料，每月至少审核办理一次，20个工作日办结，办结后次日享受待遇。二，职工医保(1)个人账户计入办法。从2024年1月起,在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户,全部计入统筹基金,即,在职职工月划入额=本人月缴费基数又2%;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,70周岁以下退休人员划入固定额度统一调整为2023年度统筹地

12、区职工基本养老金平均水平的2%,70周岁及以上退休人员划入额度统一调整为2023年度统筹地区职工基本养老金平均水平的2.5%o退休人员划入个人账户金额按统筹地区机关事业单位基本养老金和企业基本养老金的算术平均数作为计算基数。在职转退休的参保职工,从享受退休人员医保待遇次月起按退休人员个人账户划入标准划入个人账户。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的,参照本规定标准执行。(2)个人账户使用范围L支付参保职工在定点医药机构发生的个人负担的政策范围内自付医疗费用；2 .也可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；3 .配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。（3）,个人账户不得使用的范围不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检）（4）其他注意事项参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间,不再享受普通门诊统筹待遇;享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间,可以享受普通门诊统筹待遇。职工普通门诊统筹超过最高支付限额的部分,不纳入职工基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险的保障范围。