人身安全保护令案件文书样本.docx

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申请书申请人：张三，女，1990年10月1日出生，汉族，住上海市丁香路611号。联系方式：12345678。被申请人：王五，男，1988年8月1日出生，汉族，住上海市世纪大道611号，联系方式:87654321o请求事项：1、禁止被申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人；3、责令被申请人迁出申请人住所。事实与理由：申请人与被申请人系夫妻共同生活关系。整个婚姻存续期间，双方经常因为生活琐事发生争执，被申请人张口辱骂申请人或出手殴打申请人已是被申请人的生活习惯。2016年3月18日，因申请人向被申请人要孩子的抚养费，被申请人不但拒绝支付孩子抚养费，还出手殴打申请人，致两根肋骨骨折，经司法鉴定为轻伤二级。因此，被申请人申请法院禁止被申请人实施家庭暴力；禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人并迁出申请人住所。此致上海市浦东新区人民法院申请人：张三（签名）X年X月义日