多角度认识慢性病管理.ppt

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1、多角度认识慢性病管理v重温慢性病管理规范v老年人中医药服务管理规范v从心理、心身疾病角度了解常见慢性病及调试方法v和大家再次重温慢性病管理规范患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（1）一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容筛查v辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。v发现异常，复查或转诊。v建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理v每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。v每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测患者健康管理技术体系-

2、高血压患者健康管理服务规范（2）三、服务流程-高血压筛查流程图09年规范为3天后复查患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（3）三、服务流程高血压患者随访流程图患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（4）四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区

3、，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（5）五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标

4、人数/已管理的高血压人数100。六、附件高血压患者随访服务记录表患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容筛查v对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病患者健康管理v每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。v每年提供4次免费空腹血糖检测。v每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2）三、服务流程三、服务流程-2 2型糖尿病患者随访流程图型糖尿病患者随访流程图患者健康管理技术体

5、系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（3）四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患

6、者愿意接受服务。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（4）五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（1）一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育

7、迟滞伴发精神障碍。二、服务内容患者信息管理随访评估、分类干预v每年至少随访4次。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。v一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、空腹血糖和心电图。三、服务流程三、服务流程重性精神疾病患者管理流程重性精神疾病患者管理流程患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（重性精神疾病患者健康管理服务规范（2 2）患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（3）四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾

8、病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。患者健康管理技术体系-重性精神疾病患者健康管理服务规范（4）五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100

9、。六、附件 1.重性精神疾病患者个人信息补充表 2.重性精神疾病患者随访服务记录表老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程四、工作要求四、工作要求五、考核指标五、考核指标六、老年人中医药健康管理服务记录表六、老年人中医药健康管理服务记录表七、体质判定标准表七、体质判定标准表老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内6565岁及以上常住居民及慢性病岁及以上常住居民及慢性病健康管理服务。健康管理服务。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务二、服务内容二、服务内容 每

10、年为老年人提供每年为老年人提供1 1次中医药健康管次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。保健指导。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务二、服务内容二、服务内容 （一）中医体质辨识。按照老年人体（一）中医体质辨识。按照老年人体质辨识服务记录表采集信息，根据体质判质辨识服务记录表采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。服务对象。（二）中医药保健指导。根据不同体（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健

11、、穴位保健等方面进行相应的中医动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。药保健指导。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务三、服务流程三、服务流程预约预约辖区辖区内内6565岁及岁及以上以上常住常住居民居民根据中根据中医体质医体质辨识服辨识服务记录务记录表所列表所列问题采问题采集信息集信息进行评进行评分分根根据据体体质质判判定定标标准准进进行行体体质质辨辨识识偏颇体质偏颇体质平和体质平和体质进行有针对进行有针对性的中医药性的中医药保健指导：保健指导：情志调摄情志调摄饮食调养饮食调养起居调摄起居调摄运动保健运动保健穴位保健穴位保健四、工作要求四、工作要求（一）方式：（一）方式：开

12、展老年人中医药健康管理服开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。疗时间。（二）基础条件：（二）基础条件：开展老年人中医药健康管开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的设备和理服务的基层医疗机构应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务年人中医药健康管理服务。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务（三）人员要求：（三）人员要求：开展老年人中医体质辨识开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过中医药知识和技能培工作的人

13、员应当为接受过中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务（四）服务要求：（四）服务要求：1 1、服务机构要加强与村（居）委会、派、服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。信息

14、变化。2 2、服务机构要加强宣传，告知服务内容，、服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。使更多的老年人愿意接受服务。3 3、每次服务后要及时、完整记录相关信、每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。息，纳入老年人健康档案。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务（一）老年人中医药健康管理服务率接（一）老年人中医药健康管理服务率接受中医药健康管理服务受中医药健康管理服务6565岁及以上居民人岁及以上居民人数数/年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100100。（二）老年人中医药健康管理服务记录表（二）老年人中医药健康管理

15、服务记录表完整率抽查填写完整的中医药健康管理完整率抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表服务记录表/抽查的中医药健康管理服务抽查的中医药健康管理服务记录表记录表100100。老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务五、考核指标五、考核指标老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务六、老年人中医药健康管理服务记录表六、老年人中医药健康管理服务记录表 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没没 有有(根本不根本不/从来没从来没有有)很很 少少(有一点有一点/偶尔偶尔)有有 时时(有些有些/少数时少数时间间)经经 常常(相当相当/多数时多数时间

16、间)总总 是是(非常非常/每天每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345 姓名：编号：(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）123