第二十二届上海市百万青少年争创“明日科技之星”中学生评选活动申报表此为模板需网上在线填写.docx

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1、第二十二届上海市百万青少年争创“明日科技之星”中学生评选活动申报表（此为模板，需网上在线填写）编号：区参评项目信息项目名称项目类别口数学口物理学化学口微生物学口环境科学口生物化学口医药与健康学口工程学口计算机科学口动物学口植物学口机器人与人工智能技术申报类型口个人口团队口有实物口无实物口创造发明作品口科学研究成果学生姓名学校项目中担任所占比例主要任务第一作者第二作者第三作者第一辅导老师姓名单位职称专业职务联系电话项目简述项目名称：编号：本次研究成果或创造发明作品相关报告的项目简述撰写要求：QOOo字以内）1 .项目由来及意义2 .研究目标、研究内容和简要实验方案或研究设计3 .主要成果（同时上

2、传作品类的提供作品照片1-2张；论文类的提供能说明研究价值/研究成果的实睑数据图或表；并配简单文字说明，照片大小不超过200KB）4 .成果主要表现形式：（）（仅允许选一项）A.模型B.样机C.论文D.研究5 .项目特点和创新点（论文类填写结论和创新点）6 .你在项目中所做的工作和主要贡献点（专利、论文、专业机构认证或其它）7 .主要参考文献（与课题直接相关的文献不超过2篇）8 .是否二次申报：口是口否二次申报说明：项目获奖情况获奖日期：年月日奖项名称：主办单位：专利申请与授权情况专利名称：申请号：专利号：申请人姓名：申请日期：年月日授权日期：年月日登载论文的报刊及发表情况登载论文名称：登载论

3、文的报刊名：刊登日期：年月日 1.本项目是申报的学生个人或学生团队于年月后完成的成果。 2.项目申报学生个人或学生团队承诺将按评选活动规定的程序，参与每一环节的全程活动，并已知晓如未参加评选活动中应参与的任何一个环节评审，所申报项目将不能获得评选活动的任何奖项。 3.项目申报学生个人或学生团队同意无偿提供申报项目内容，由评选组织单位进行展示并收入汇编。同时申报学生个人或学生团队亦有公开发表自己作品的权力。项目申报学生个人或学生团队确认事宜项目申报学生个人或学生团队所有成员（或监护人）签名：第一辅导老师签名（申报个人或团队没有辅导老师的可不签）：作者原创性声明我遵守学术道德，崇尚严谨学风。在本届

4、“明日科技之星”评选活动中所呈交的创造发明作品或科学研究成果，是本人在辅导老师的指导下，独立完成所取得的成果。除已明确注明和引用的内容外，本创造发明作品或研究成果不包含任何其他个人或集体已经发表过作品及研究成果的内容。特此声明。作者本人签名:日期：年月日团队需每人填写一份。学生个人信息姓名性别手机照片政治面貌所在区年级学籍号身伽正号学校全称班级学校详细地址学校电话学校联系人学校联系人手机家庭详细地址邮编：家庭联系人家庭电话家庭联系人手机家庭信息父亲姓名学历工作单位职务母亲姓名学历工作单位职务家庭中是否有科学研究人员是否主要科研成果学生个人兴趣及特长市级明日科技之星获奖情况序号获奖年份所获奖项名称获奖项目名称1234567学校推荐学生市级明日科技之星获奖情况审核意见班主任签名：班主任评价班主任签名：学生2020学年学习情况学科语文数学外语成绩校长签名:学校盖章:区级推荐区推荐单位对学生的综合评价推荐人工作单位职称电话邮箱以下内容为对学生个人或学生团队的研究项目报告及学生个人做出的评价。请您以科学和专业的态度对学生做出恰当的评价。推荐人签名：年月日经区级审查该生各项表现优异，并已获得本区“明日科技之星称号区评选活动组委会负责人签名:区评选活动组委会盖章：