大型医院巡查实施细则(第三部分医院管理)资料准备.docx

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1、大型医院巡查实施细那么第三局部医院管理第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意工作情况。1.改良医院效劳管理，方便群众看病就医的措施。11)普遍开展门诊预约诊疗效劳；文档资料.1 .医次开展门诊预约诊疗工作的相关制度和标准。2 .医院门诊预约诊疗效劳的相关统计数据。检查方法:L查阅上述文档资料。3 .实地查看有两种以上预约挂号形式，是否分时段、有检查(超声、放射等)预约效劳。4 .实地访谈3名患者了解对预约挂号知晓情况，并查看患者检查预约单的预约诊疗标识。5 .实地访谈超声科、放射科各2名工作人员

2、了解预约诊疗制度与流程的知晓情况。6 .在信息系统或挂号室现场演示预约数据或预约流程。(2)优化医院门急诊环境和流程(重点是门急诊、卫生间等环境)；文档资料：1 门急诊(1)展焉门急诊工作制度、门急诊流程示意图。(2)医院门急诊突发事件预警机制和处理预案。(3)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的工作方案和具体措施。2 .卫生间(1)医院卫生间管理制度，包括且不限于卫生间环境巡检制度、定时消毒制度、设施设备维护维修制度等，以及执行工作记录。(2)医院无性别无障碍卫生间或卫生间无障碍厕位设置情况说明。检查方法：1门今诊a+阅上述文档资料。(2)访谈门诊部主任。(3)实地查看门急诊环境和流程示意图、

3、标识。2.卫生间(1)查阅上述文档资料。(2)实地查看卫生间环境清洁卫生、整洁有序的情况。包括无明显异味、无乱推物品、地面枯燥、设施设备齐全完好并能正常平安使用。(3)实地查看卫生间、无性别无障碍卫生间(有病人扶手)和卫生间无障碍厕位的引导及指示标识齐全并且醒目的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法L切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改良医院效劳管理，方便群众看病就医的措施(3)广泛开展便民门诊效劳；文档资料：医院开展便民门诊效劳的相关制度和效劳工程清单。检查方法:L查阅上述文档费料。2.实地查看医院便民效劳

4、措施(1)药品、检验结果咨询和导医效劳。(2)轮椅效劳、免费饮水、邮寄效劳、免费针线、免费花镜、复印效劳等。(4)扩大优质护理效劳工程覆盖面，丰富护理效劳内涵；文档资料：1 .医院开展优质护理工作相关制度及措施。2 .医院开展优质护理覆盖面的统计数据。检查方法：L查阅上述文档资料。3 .实地访谈护理部主任及3名病区护士长，了解优质护理开展情况及覆盖面。(5)推进同级医疗机构检查、检验结果互认；文档资料：医院关于同级医疗机构检查、检验结果互认的相关规定和具体实施的规章制度。检查方法：L查阅上述文档资料。2 .实地查看3份检查、检验报告单及同级医疗机构检查、检验结果互认标识。3 .访谈检验科、相关

5、检查科室负责人，了解同级医疗机构检查、检验结果互认工作的开展情况。(6)深入开展“志愿效劳在医院”活动；文档资料：L医院开展“志愿效劳在医院活动的相关规定、工作制度、工作记录、工作总结等，包括且不限于文字资料、视频、图片等。2 .医院实名注册志愿者的名册。3 .医院志愿者的培训方案、培训方式、培训时间、培训训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意工作情况。1.改良医院效劳管理，方便群众看病就医的措施(6)深入开展“志愿效劳在医院”活动；检查方法

6、:L查阅上述文档费料。(1)志愿者队伍建设情况：实名注册志愿者占职工总数的20%。(2)工作制度建设情况：建立招募、培训、管理、评估、鼓励机制。(3)工作保障情况：明确责任部门和责任人，有固定的经费投入。(4)志愿效劳开展情况：建立日常志愿效劳机制，开展志愿者医院效劳。2 .实地查看志愿者效劳情况(全日制、局部时段)。3 .随机访谈3名医务人员和3名患者或家属，了解志愿效劳的情况。4 .随机访谈3名志愿者，了解培训1、效劳的工作情况。(7)建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理方法，严格执行首诉负责制。文档资料：1 .医院投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

7、2 .医院第三方调解制度。3 .医院医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关文件。检查方法：L查阅上述文档资料。4 .实地查看(1)专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制。(2)投诉接待室，配置完备的、功能良好的录音录像设备设施。5 .随机访谈3名职能部门工作人员，了解“首诉负责制、职能部门处置投诉职责的知晓情况。2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；文档费料：医院落实公立医院改革重点任务和“三好一满意工作的实施方案。检查方法：L查阅上述文档费料。2.检查内科系统、外科系统各2份终末病历。(1)根据入院诊断及病情查看诊疗方案与科室诊疗方案、临床路径的相符情况。(2)查阅病程

8、记录中辅助检查有分析，用药依据充分的情况。(3)查阅病历中医嘱和检查工程中有无违规收费、套收、靠收的情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法L切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。文档资料：医院开展健康教育、健康咨询和义诊的工作制度、工作方案、工作记录、工作总结，以及健康教育的培训方案、内容、方式(面对面、电视、播送、报刊杂志、宣传资料等)和相关统计数据和实例。检查方法：L查阅上述文档资料。2.实地查看医院健康教育的形式。2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生

9、效劳开展，对口支援县级医院(或有条件的乡镇卫生院)，承当援外、支边等医疗工作的情况。1.落实深化城乡医院对口支援工作方案(2023-2023)要求情况；文档资料：L医院落实对口支援的工作方案、部门职责、工作流程、工作记录、会议纪要、工作总结等。2.医院对口支援的相关统计数据和实例。检查方法:查阅上述文档资料。2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗效劳能力；文档资料：L医院院长目标责任书、对口支援工作方案、实施方案、专人负责的人员情况。2 .医院对口支援派出的专家及工作量、

10、开展手术和操作、疑难病会诊、参加抢救的统计数据和实例。3 .医院对口支援的受援单位医疗效劳能力提升的相关资料，包括且不限于相关统计数据和实例。检查方法：查阅上述文档资料。3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；文档资料：医院支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队和为大型活动提供保障等的工作总结和新闻报道、统计数据和实例。检查方法:查阅上述文档资料。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生效劳开展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承当援外、

11、支边等医疗工作的情况。4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程；文档资料：医院开展双向转诊工作的相关制度、效劳流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法：查阅上述文档资料。5.开展和标准远程医疗效劳。文档资料：医院开展远程医疗工作的相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法，L查阅上述文档资料。2.实地查看远程会诊场地、设备。3.控制公立医院特需效劳规模。1.用于特需医疗效劳的床位数不得超过总床位数的10%；文档资料：医院开展特需效劳的相关规定和工作制度、医院床位数、特需效劳床位数等相关统计数据。检查

12、方法：L查阅上述文档资料。2.实地从医院信息系统（包括收费系统）中查阅特需医疗效劳床位数及医院总床位数的情况。2.专家门诊的特需效劳时间不超过10%的总体效劳时间；文档资料：医院开展特需效劳的相关规定和工作制度、医院专家门诊特需效劳时间、工作量、出诊医师出诊时间等的统计数据。检查方法：L查阅上述文档资料。2.实地访谈特需医疗负责人，了解特需门诊管理、效劳规模及效劳时间等的情况。3.特需医疗效劳收入占医院业务收入的比例；文档资料：医院全年特需医疗效劳收入及医疗业务收入数据（须加盖公章或财务章的）。检查方法：查阅上述文档资料。根据医院提供数据计算特需医疗效劳收入占医院业务收入的比例。第三局部医院管

13、理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法3.控制公立医院特需效劳规模。4.特需效劳的工程是否明确具体内容。文档资料：医院特需医疗效劳收费工程名称及内涵说明。检查方法：查阅上述文档资料。4.开展临床路径、标准化诊疗、单病种质量控制等工作。1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；文档资料：医院开展临床路径工作的相关规定、规划和工作制度、工作总结。检查方法：查阅上述文档资料。2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；文档资料：.L医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位职

14、责及相关工作记录。2 .医院医疗、护理、医技、药学等相关科室实施临床路径的职责、多部门和科室间协调的工作记录。3 .医院临床路径管理的病种目录及路径。4 .医院临床路径工作的相关统计数据。检查方法：查阅上述文档资料。了解是否将常见病、多发病纳入临床路径管理；临床路径管理的病种是否到达入组率250%,完成270%的情况。3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径根底理论、管理方法文档资料：医院开展临床路径的培训方案、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；检查方法:L查

15、阅上述文档资料。了解培训资料包括临床路径根底理论、管理方法和相关制度，临床路径主要内容、实施方法和评价制度等的情况。2.访谈内科、外科系统各2名住院病区医师，了解临床路径管理的知晓情况。第三局部医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法4.开展临床路径、标准化诊疗、单病种质量控制等工作。4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；文档资料：1 .医院开展临床路径临床路径审核和评价的制度。2 .医院临床路径实施过程与效果定期评价的工作记录、评价结果、质控记录、工作总结等。3 .医院对未纳入临床路径管理、在实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录。