详解10大类医疗保障基金使用负面清单.docx
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1、详解10大类医疗保障基金使用负面清单1、分解住院、挂床住院定性依据:医疗保障基金使用监督管理条例(以下简称条例)第十五条第一款规定,定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院。分解住院:是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院,并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。符合下列情况之一的,可以视为分解住院:1 .在同一所医院,以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。2 .不符合出院标准,而让其转为自费一段时间后,再重新入院的或者假出入院的。3 .慢性疾病患者(非急性期)非计划在同一医疗机构或不同医疗
2、机构高频次重复住院。4 .其它分解住院的行为。挂床住院:是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。符合下列情况之一者,可以视为挂床住院:L参保患者在住院期间无固定床位的,或与其他人共用床位。2 .没有办理离院外出手续(离院外出手续包括规范签订劝阻住院患者外出告知书)但病人不在医院的。3 .将不需要住院治疗的患者进行住院治疗,或者为方便参保患者离院后继续门诊诊疗用药而不办理出院手续的。4 .参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗。5 .参保患者住院期间在单位上班或回家休养的。6 .其他可以认定为挂床住院的行为。2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者
3、提供其他不必要的医药服务定性依据:条例第十五条第一款规定,定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。过度诊疗、过度检查:是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。符合下列情况之一的,可以视为过度医疗:L违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药。2 .不合理或超常规量使用一次性耗材;在有低值可替代耗材仍使用高值耗材的。3 .参保患者在治疗期间,无明显指征开展的大型医用设备检查、检验检查。4 .违反医疗技术临床应用管理办法(国家卫生健康委令第1号)及甘肃省实施细则
4、规定,放宽或降低手术指征实施手术治疗或超频次开展相同或相似诊疗项目的(包括理疗、康复项目)。5 .中医适宜技术应依据中医优势病种开展,遵循疾病临床路径合理利用不得过度。相同原理及相似疗效的中医适宜技术同时开展属于过度治疗。6 .物理治疗和康复项目的开展应依据疾病临床路径、指南;应遵循合理的疗程。7 .其他可以认定为过度诊疗的情况。分解处方:是指应当在一次就诊或一张处方完成的,故意分多次就诊或分多张处方完成,以获取更多服务费用的行为。超量开药:是指超过规定剂量开药的行为。重复开药:是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则,为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。3、重复收费、超标准
5、收费、分解项目收费定性依据:条例第十五条第一款规定,定点医药机构不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。重复收费:是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。一般表现形式为:在已收取某诊疗项目费用的基础上,再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。超标准收费:是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省(自治区、直辐市)、市相关部门规定的价格标准,或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准。一般表现形式为:超过政府最高指导价收费,超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准、将非主手术按主手术标准收费、按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多
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