中心静脉导管意外拔除不良事件案例分析.docx
《中心静脉导管意外拔除不良事件案例分析.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中心静脉导管意外拔除不良事件案例分析.docx(4页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、中心静脉导管意外拔除不良事件案例分析中心静脉置管是危重患者建立静脉通道的重要手段,既满足了患者病情的需要,也减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦,还减轻了护理工作量。非计划拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔出的行为,也包括患者转运途中或医护操作不当所致的拔管,也包括根据病情仍需静脉给药,但因某种因素不得不拔除中心静脉导管。非计划性拔管是医院内发生率较高的护理不良事件,存在较大的安全隐患及医疗风险,因此对非计划拔管进行原因分析及对策研究有着重要意义。【举例】案例1L患者一般情况患者,男性,54岁。诊断:肝昏迷,主因肝硬化30年,肝区不适两天,为进一步治疗由急诊收住。患者入院时神志清、
2、精神差、生活不能自理,跌倒及坠床危险因素评分为4分,悬挂警示标识予以关注,并进行入院健康指导。医嘱:一级护理,低盐饮食,保肝对症治疗。患者于入院当日由于病情需要于18:00行左侧颈内静脉置管术,术后敷料包扎固定良好,按深斜脉置管护理常规护理,对家属进行健康宣教,并嘱家属在患者翻身或活动时注意保护管路,以免脱出。2 .事件发生经过置管后第三天21:00值班医生及护士夜间查房,观察患者性格行为有所改变,扑翼样震颤阳性,考虑有肝性脑病可能,遵医嘱给予患者静脉输入脱氨药物,密切观察患者病情变化。22:00巡视病房,患者安静入睡,管路通畅在位。22:15患者家属呼叫,护士立即至患者床旁,发现患者已经将颈
3、内静脉导管拔除,立即通知值班医生,并用驯碘消毒穿刺部位伤口,用无菌纱布覆盖包扎,测量生命体征:P为82次/分,R为18次/分,BP为110/6OmmHg。医生为患者查体,嘱继续观察穿刺部位情况及生命体征变化,于22:30报告护士长,填写护理不良事件报告单,做好护理记录,床头交接班。3 .本案例原因分析(1)患者处于肝硬化晚期,血氮升高,意识不清,躁动不安。(2)陪护人员对发生脱管风险认识不强,看护不到位。(3)护士对高危患者评估不全面,在患者出现精神状态下未使用保护用具。案例2L患者一般情况患者,男性,79岁。诊断:急性脑梗死。患者主因右侧肢体偏瘫、不能言语,由门诊平车推入神经外科。入院时护理
4、查体:患者意识清楚,右侧肢体偏瘫,肌力一级,左侧肢体肌力四级,不能言语。右侧留置锁骨下中心降脉导管,固定良好,生活自理能力评估为35分,需部分协助,防趺倒评分为9分,为跌倒中危人群,床旁悬挂防跌倒警示标识。2 .事件发生经过患者住院后第二天6:00护士在病房行晨间护理,6:10陪护为患者打水时,患者自行将中心静脉导管拔出,护士得知后立即到达患者床前,查看导管端侧完好,无残留,立即报告医生,给予患者穿刺处消毒、加压包扎,无菌敷料覆盖,无明显渗血。监测T:36.4,P:82次/分,BP:140/80mmHg,生命体征平稳。3 .本案例原因分析(1)患者急性脑梗死,营养状况差,语言沟通障碍,患者缺乏
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中心 静脉 导管 意外 拔除 不良 事件 案例 分析