河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议、定点零售药店服务协议模板.docx
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1、河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议甲方:法定代表人:地址:邮政编码:联系电话:乙方:法定代表人:地址:邮政编码:联系电话:河北省医疗保障局制订年为规范医疗保障定点医疗机构管理,提高医保基金使用效率,保障参保人员合法权益,根据中华人民共和国社会保险法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保障基金监管办法等法律法规及相关政策,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就医疗保障服务有关事宜签定如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真遵守国家、省以及本统筹地区医疗保障、卫健、市场监管等法律法规及相关政策,保证参保人员享受医疗保障待遇。第二条乙方为职工基
2、本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、异地就医及其他符合规定的参保人员以及医疗救助对象(以下统称“参保人员”)提供医疗保障服务,适用本协议。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括:门(急)诊、住院、门诊慢性病、特殊病(以下简称门诊慢特病)家庭病床等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康等行政部门许可的诊疗科目和执业范围。甲方允许乙方申请开展的医疗保障服务类别,签署协议时可在下列相应选项中划“7”:口职工普通门诊、口职工住院、口职工门诊慢性疾病、口职工特殊疾病、口职工门诊统筹、口职工生育;口城乡居民普通门诊、口城乡居民住院、口城乡居民门诊慢性疾病、口城乡居民门诊特殊疾病、口城乡
3、居民普通门诊统筹、口城乡居民生育、口体检、口离休医疗统筹、口非因公意外伤害、口其他服务。第四条甲方行使以下权利:(一)按照法律法规规章及相关政策对乙方开展协议管理;组织乙方有关人员开展医保培训;(二)掌握乙方的运行管理情况,从乙方获得医保费用审核、稽核检查和绩效考核等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目数量和价格等资料;(三)对乙方工作人员的医疗服务行为、执行医保政策、履行医疗保障服务协议(以下简称医保协议)等情况进行考核;(四)可以聘请符合条件的会计师事务所、审计师事务所等第三方机构或财务、计算机、医疗等方面专业人员协助开展监督检查;(五)督促乙方履行医保协议、查处乙方违约行为,
4、根据协议约定,给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付、追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员或者责任部门医保服务、中止协议、解除协议等处理;(六)向行政部门和社会公众通报乙方执行法律法规及相关政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等情况;(七)督导乙方按期完成医疗保障制度相关改革工作,包括信息化建设、医保支付方式改革等;(A)法律法规规章及政策规定的其他权利。第五条乙方行使以下权利:(一)接受医保基金支付的医保费用;(二)要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明,申请复核;(三)对甲方的检查及处理进行陈述、申辩;(四)要求甲方纠正违约行为,或者提请医疗保障
5、行政部门协调处理,也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼;(五)法律法规规章及政策规定的其他权利。第六条甲方履行以下义务:(一)贯彻法律法规和规章及政策规定,加强医保基金管理,为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务;(二)做好医保政策、经办规程的宣传,提供咨询查询服务;(三)建立集体谈判协商机制,合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等,组织乙方签订医保服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任;(四)按协议约定及时向乙方拨付医保费用;(五)对乙方违规费用的处理进行解释说明;(六)遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私、乙方商业秘密;(七)及时向社会公布签订医保协议的定点医疗机构名单;
6、(A)法律法规规章规定的其他义务。第七条乙方履行以下义务:(一)依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定,为参保人员提供合理、必要的医疗服务,规范医疗服务行为,提高服务质量,合理使用医保基金,维护参保人员合法权益;(二)建立完善自查、自纠、自我监督工作机制,建立医保管理、价格、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度,健全考核评价体系,开展医保政策内部培训,定期检查本机构医保基金使用情况,及时纠正不规范行为,向甲方提供基金使用情况分析报告;(三)健全本机构医保管理部门,明确主要负责人为医保工作第一责任人,负责医保工作。配备专(兼)职管理人员,公布咨询电话,实施医保管理、开展政策宣传、提供咨询
7、服务;(四)在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识,执行实名就医购药,核验参保人员医保凭证,如实向参保人员出具费用单据和相关资料,规范票据管理;乙方严格按财务管理规定执行,做到日清月结,建立医疗费用收入账、药品、一次性医用材料进销存台账并妥善保管随货同行单(即药品明细)、税票(无明细的视同废票)等资料,以备核查。对于财务管理制度不健全,账目混乱、大额现金购入药品(耗材、器械)等或不能及时提供核查材料的,甲方有权拒绝支付相关费用。(五)向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等;向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理
8、所需信息;(六)保护参保人员隐私,确保医保数据安全;(七)向社会公开医药费用及费用结构等信息,公布投诉举报渠道,及时处理举报投诉问题,接受社会监督;(A)做好医保电子凭证的宣传推广和应用工作,实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医全流程使用;(九)法律法规规章规定的其他义务。第八条甲乙双方应当依照国家、省有关法律法规规章及政策规定,督促对方按照本协议约定履约,向对方提出合理化建议。第二章医疗服务管理第九条乙方应严格遵循医疗保障、卫健、市场监管等部门有关规定,要求医务人员认真遵守医疗机构工作人员廉洁从业九项准则,根据参保人员的病情,合理检查、合理用药、合理诊疗,合理收费和合理使用
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