精神科行为心理治疗的护理.docx

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1、精神科行为心理治疗的护理行为治疗（behaviorpsychotherapy）又称行为矫正或环境矫正，是以学习理论为依据，对个体反复训练，达到矫正适应性不良行为的一类心理治疗，也是最早运用巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作条件反射原理来认识和治疗临床问题的一类心理治疗。巴甫洛夫的经典条件反射方法是将一个中性刺激与通常产生某种反应（无条件反应）的刺激（无条件刺激）配对出现，这样重复多次后，这个中性刺激（条件刺激）单独出现时，也能引起同样反应（条件反应）。如以食物为诱饵导致实验动物分泌唾液。然后以光或铃声与食物同时呈现，实验动物也分泌唾液。强化若干次后，单以光或铃声出现，实验动物依然分泌唾液，这

2、样就形成了条件反射。斯金纳的操作性条件反射形成的方法是在一个特定的反应后跟着一个强化刺激，这个特定的反应在以后的反应中不断地加强。如以声音为刺激源，实验动物出现反应A,反应B,反应C。然而，单选择反应B时给予食物奖励，予以强化。重复若干次后，实验动物一听到声音，只表现反应B,而不表现反应A和反应C,这样形成了操作性条件反射。与之有关的心理学学习理论研究者，霍尔、托尔曼等都提供了行为治疗的某些依据。这些观点都把异常行为看作学习的结果，即个体在生活环境中遭遇到的经历和精神创伤导致的行为变化通过条件反射巩固下来。艾森克曾经指出，各种心理病态和躯体症状都可看作是行为异常，同时可以通过学习来调整和改造，

3、恰好指出了行为治疗的基本思想。不过这种“消除学习”必须设计为某些特殊的程序，通过条件反射等客观的方法来进行。班杜拉通过实验法、观察法和控制组织法等证明了模仿性学习行为的形成，只要情境适当，可以自然而然模仿一切行为,如道德观念的形成、行为规范的形成、情绪表达、知觉判断、自助和助人、友谊和捣乱等均可进行模仿性学习。班杜拉认为人不是消极被动地适应环境，而是能够主动地指导、调节和控制自己的行为，积极地适应环境，使自己的生理状态和客观环境取得相容、协调和平衡一致。班杜拉的这一社会学习理论奠定了观摩示范疗法、社会技能训练等方法的理论基础。行为治疗的种类很多，适用于多种对象，具有很高的应用价值。当然，有些方

4、法需在专门的机构内进行，但更多的方法可以在日常护理工作中开展。各种行为治疗的方法除了原理、目的、方式不同外，仍有一些共同的性质，如强调最近而不是过去行为的决定因素；重视现在的各种症状；根据外在行为的改变作为评定疗效的标准；在分析评价和治疗时要求确定关键的问题，集中力量予以解决。因此在实际使用过程中也存在一些基本的共同的步骤和程序，如确定问题、分析相关因素、制定目标、选择适当的矫正方法、评价效果等。(一)行为治疗的基本步骤L确立问题由于行为问题的涉及面很广，确立问题并不容易，需要利用行为学习理论知识，通过与病人进行详细的交谈或测验才能作出分析与判别，该项工作的成功与否，将影响整个行为治疗的效果。

5、医务人员要帮助病人确定行为问题出现的频率与持续时间。病人对自己行为问题的主诉往往含糊不清，如“睡眠不好”、“经常吸烟”、“很痛”等，医务人员要澄清这些问题的实质内容，如睡眠的质量如何？深度？睡几个小时？是入睡困难还是早醒？是否用安眠药？吸烟一天几支？什么时候吸？有无伴随感觉？疼痛有无影响行为？是否存在止痛药依赖？有无一出现疼痛就上床休息的情况等。有些频繁发作、程度严重、持续过久的行为反应，病人难以准确表达，应当仔细分析、认真判别，以确定问题之所在。因为这些因素在行为治疗中具有重要意义。如果，医务人员耐心地与病人共同分析典型的一天中行为表现的细节，通常可以发现这些因素的存在。在确立问题过程中还要

6、注意了解病人对行为矫正的治疗愿望，必要时通过解释和劝告促使病人积极参与。如果病人最终对行为治疗没有兴趣，暂时不做后面的步骤。行为治疗对病人有积极配合治疗的要求。首先，病人应有比较强烈的寻求医务人员帮助、有矫正行为的治疗愿望，是医务人员诚意的合作者，因为行为治疗主要是训练病人控制自己的不良行为；其次，要求病人对自己的行为目标明确而坚定，不能含糊不清；最后，行为治疗必须多次重复，不断训练和强化。2 .分析相关因素通常必须用几天或几周时间对有关行为问题进行详细的治疗前的基础测量和分析。常用的测量方法是自我观察，即在护士指导下病人成为自己行为的观察记录者。如吸烟者坚持每天将自己吸烟的支数、时间记录到图

7、表上；疼痛者记录每天发作的次数、每次发作的情况等。必要时，可同时记录当天的生理反应情况，如血压、心率等。住院病人除自我观察外，还应由护士的直接观察并记录成图表。在基础测量的同时，护士对记录结果进行分析，找出行为问题的发生与环境刺激因素的联系。是否有特定环境刺激引起的行为问题？如焦虑反应是否总在某一特定的场合出现？吸烟量是否在社交时比个人独处时更多等等。是否存在行为结果反过来强化行为问题本身的情况？例如慢性行为反应是否受到了家庭成员的关心、注意或继发性获益等因素的强化。通过基础测量和分析，掌握病人治疗前的行为水平，为疗效的评价提供参照点，同时也对病人行为问题的各种影响因素有了深入系统的了解，为制

8、定目标、选择具体的治疗方案提供依据。3 .制定目标通过确立问题和分析相关因素，尽可能快地将重点从问题转到目标上，包括对生活、工作和学习环境中的目的选择和制定，以及为适应环境所需要学习的技巧。护理人员要鼓励病人主动参与目标的制定，如通过提供直观的演示，征求病人的意见、希望和设想。目标要合理、明确，从短期到长期，以功能为主，并且是可以达到的。希望达到的矫正目标得到护患双方认可后，要检查病人接受和理解的程度。4 .选择方法病人的行为问题、影响因素各不相同，没有一个单一的治疗方法可以治疗某一类问题的所有病人。因此，行为矫正特别强调方法的选择与具体病人的匹配。选择时应当注意该方法是被证明对该行为问题有效

9、的，已经考虑了基础测量中发现的各种影响因素，病人有治疗动机，具备配合治疗的能力与条件。在开始治疗之前，对病人进行有关目的、原理的教育和指导，包括介绍行为病史、行为问题产生的原因、分析已经收集到的各种影响因素、指出其中的某些因素与行为问题的发生与发展的密切关系，讨论行为矫正的必要性，说明将要采用的行为矫正的目的和原理，说明矫正的成败取决于新的行为模式的形成，取决于反复训练，不断完成规定的任务和掌握强化的原则等。注意在指导过程中应不断对交谈内容进行信息反馈，允许病人提出问题并及时做进一步的解释，这不但有利于病人认识问题，而且更能提高病人的参与感，使各种矫正指令切实得到贯彻和执行。5 .评估矫正治疗

10、开始后，护士应将注意力转移到考虑是否有效上来。如果一段时间后无效，就要考虑病人是否执行了矫正指令，然后考虑病人执行是否正确的问题。在治疗过程中，要求病人继续完成行为日记和行为图表。以此为依据，判断治疗的进展情况和确定治疗的终止时间。如果确实无效，可改选另一种方法。例如肌肉疼痛病人采用放松训练无效时，可改用生物肌电反馈法，如果成功，病人可形成新的行为反应模式，心身症状将会减轻或消失。为防止复发，可通过保持定期随访来实施维持期的矫正治疗。随着疗效的巩固，可逐渐延长随访的间隔，直至终止治疗。用松弛训练法治疗头痛，症状缓解乃至消失后，还必须坚持上2年的维持治疗，才能避免复发。继续维持治疗的计划必须事先

11、与病人共同制定，并嘱病人严格按计划实施，而不能等症状复发以后再来考虑这个问题。评估不是一次性的，也不是局限在治疗的初期，而是贯穿在整个过程中。(二)行为治疗的适应症1 .神经性障碍，如焦虑、恐怖、强迫等。2 .人格障碍的适应性不良反应。3 .药物依赖、酒精依赖。4 .精神分裂症等病人的获得性适应不良行为。5 .精神发育迟滞的行为问题。6 .心身疾病。7 .其他获得性适应不良性习惯，如口吃、拔毛、拔指甲、夜尿等。（三）行为治疗的方法1.系统脱敏法(SyStematiCdesensitization)是行为矫正治疗中研究最多的方法，适用于恐怖症病人以及一些行为障碍者，如口吃、强迫症、心理生理障碍和

12、某些性问题等，一般来说，如果能够确定引起焦虑的诱因，而这种焦虑又可引起适应不良性行为的话，就可以采用此法。基本方法是让病人按事先设计的恐怖事件分级表逐级地暴露脱敏，直至最后消除恐怖，并结合放松训练和想象技术。也就是说在治疗开始前，先同病人一起制订一个与恐怖有关的导致焦虑境遇等级表，在治疗中将习得的放松状态和导致焦虑的境遇进行联系，即用放松状态来抑制焦虑反应，这一过程又称交互抑制。因此，系统脱敏包括三个步骤，即放松训练、划分焦虑等级和两者的配合训练。(1)放松训练：放松训练可以产生与焦虑反应相反的生理效果，如心率减慢、外周血流增加、呼吸平稳和神经肌肉松弛。系统脱敏中最常用的是渐进性肌肉放松技术，

13、即让病人身体上的主要肌群按照一个固定的顺序先紧张后放松的过程来进行，由头颅开始逐步往下放松。在进行放松训练时，要求治疗室环境整洁安静、光线柔和，周围没有噪声干扰,让病人安静舒适地靠在沙发或坐在椅子上。训练开始时最好由护士直接用口头指导语，同时做示范，为病人提供模仿的信息,这样可以根据情况，主动控制训练的过程。病人在治疗室接受放松训练后，回家还要继续练习，可用录音磁带播放指导语，每日练习12次，每次20分钟。（2）划分焦虑等级：找出与病人焦虑恐惧情绪有关的各种刺激、事件或情境。确定引起病人焦虑的所有诱因（刺激源），并将这些诱发条件列出来，让病人指出对各种刺激、事件感到焦虑、恐怖的主观感受程度。这

14、样就可以把各种可能引起不同程度的焦虑反应的刺激或事件进行详细地划分，并从弱到强按顺序排列成不同等级的脱敏表。在等级表中，包含的刺激或事件不宜过多，一般10个左右。例如一位猫恐怖症的病人的焦虑情景可以是这样的：听人谈论猫、看一幅猫的图片、看移动的猫的画面、观看10米外静止的真实的猫、观看5米内静止的真实的猫、观看10米外活动的猫、观看5米内活动的猫、接近猫、用手触摸猫、抱起猫。在此等级表中，引起病人焦虑程度量最轻的是听人谈论猫。引起焦虑程度最严重的是抱起猫。通常要求病人将这一等级表设计得尽可能的准确和详细。（3）暴露脱敏:让病人在深度放松状态下，逐步按等级次序进行脱敏训练。首先从焦虑等级最轻的第

15、一级开始逐级脱敏，最后到最严重的一级脱敏，脱敏成功以后，治疗即宣告完成。治疗可以采用想象系统脱敏，也可用现实情境系统脱敏。在想象脱敏中，病人学会放松训练并进行焦虑等级分析以后，通过治疗者向病人描述其焦虑等级的某一刺激或事件，让病人生动逼真地想象自己身临等级表上的某一个情景，并体验焦虑和恐惧，从而完成对接触每一组情境产生焦虑的去条件化。去条件化的过程是从轻到重一步步进行的。一般来说，在进入下一情境以前，病人对现在给予的情境应该只有很轻微的焦虑，而每一情境的想象可能需要重复数次才能使焦虑降到轻微水平，预期的结果是当病人能够生动地想象身临等级表中诱发焦虑程度最高或最重的情境时仍然非常镇静，那么在身临

16、现实生活中的情境时，就可以很少再发生焦虑。现实脱敏是让病人直接接触或进入导致焦虑的现实刺激或情境，让病人体验焦虑和恐惧。反复多次以后，病人逐渐适应该情境，如此逐级反复直至焦虑恐惧完全消除为止。在实施治疗过程中，选用哪一种方式要以病人的具体情况而定，有的病人只对现实刺激或情境感到焦虑恐惧，而对想象中的刺激或情境没有焦虑或焦虑程度很轻，这种情况下采用想象脱敏,效果就不理想。然而想象脱敏方式比较容易实施，也比较容易被病人接受，是经常被采用的一种方式。但是，要获得满意的可靠的疗效，还需要经过现实脱敏的实施程序，如果病人直接接触或进入现实刺激或情境也不再感到焦虑与恐惧，方可认为疗效稳固。在实际治疗中也可将两种方法结合起来，在想象脱敏取得初步疗效、病人信心和接受治疗的主动性增加时，进行现实脱敏。广场恐怖症和幽闭恐怖症治疗多采用现实脱敏。应当强调不应该强迫病人过早进入高焦虑的情境，因为这样做可能会造成病人逃避，并且产生更严重的恐怖症状，反而会强化了回避行为和失去已经取得的疗效。典型病例：男，56岁，