耳鼻咽喉科耳部湿疹治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科耳部湿疹治疗常规湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症，皮疹呈多样性，瘙痒剧烈，容易复发。湿疹是以形态学描述来命名的一种皮肤病，包括了各种“皮炎”和“湿疹”，比较笼统，随着一些疾病病因的逐渐清楚，这些疾病就从以往笼统称之的“湿疹”中分离出来，例如特应性皮炎、接触性皮炎等。耳部湿疹属于局限性湿疹的一种，指发生于耳部的由物理或化学刺激、微生物感染、药物、金属等诱因引发的以湿疹为皮损表现的耳部皮肤炎症反应。一、病因及发病机制（一）病因：内在和外在因素湿疹的病因复杂，既有内在的因素，又有外在的因素。内因即是所谓的“湿疹素质”（非特应性个体），同时还有某些系统性疾病（如慢性消

2、化道疾病等）、感染、精神紧张、情绪变化等因素。外因包括生活和工作环境的各种刺激因素,例如紫外线、冷、干燥、搔抓、摩擦、各种化学物品及人造纤维、动物皮毛、某些植物和气候条件等。（二）发病机制：迟发型超敏反应湿疹是由上述内外因素共同引起的一种迟发型超敏反应，其具体发病机制仍未完全阐明。1.发病的基本免疫反应过程(1)抗原呈递：朗格汉斯细胞(LC)及炎症性树突状表皮细胞(IDEC)在湿疹发生时FCeRl表达增加，俘获通过受损皮肤屏障侵入的变应原，经过加工处理后，一方面递呈给皮肤T细胞，另一方面迁移到淋巴结，激活初始T细胞。(2) T细胞活化：Thl细胞活化：炎症性树突状表皮细胞游走到炎症局部表皮，将

3、变应原递呈给T细胞，分泌Thl型细胞因子IFN-Y和IL-2等，诱导ThO向Thl分化，在ThO向Thl分化的过程中，Thl特异性核转录因子T-bet起着决定性的作用。研究发现，ILT2R信号通过信号转导转录激活因子4(STAT4)途径促进T-bet表达。Th2细胞活化：被活化的初始T细胞，在IL-4的作用下诱导ThO向Th2分化，并表达Th2型细胞因子IL-4、IL-5和IL-13等，在ThO向Th2分化过程中，Th2特异性核转录因子GATA-3起着决定性的作用。GATA是基因启动子中的一段保守序列，其核心碱基序列为GATA,因而得名。GA-TA-3可识别GATA序列的转录调节蛋白，受IL-

4、4R信号调控，并被NF-kB信号放大。(3) IgE的产生：变应原特异性CD4+T细胞与B细胞相互作用，在IL-4和CD40L的作用下，B细胞经历了体细胞高度突变和抗体类别转换，转变为产生变应原特异性IgE的浆细胞。2.参与发病的其他机制近年来研究发现,辅助性T细胞、皮肤屏障缺陷、病原微生物定植、基因多态性或变异、某些新发现的炎症介质也参与皮肤湿疹的免疫学发病机制。(1)CD4+CD25+交头蛋白3+调节性T细胞(CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞)：该细胞是指表达FoxP3的CD4+CD25+抑制性Treg细胞。研究发现，在超抗原葡萄球菌肠毒素B(SEB)的刺激下,表达FoxP3的C

5、D4+CD25*抑制性Treg细胞失去其正常的免疫抑制作用，功能性T淋巴细胞被异常激活，提示Treg细胞参与金黄色葡萄球菌感染/定植引起的皮肤湿疹免疫反应机制。研究发现妇女穿耳洞、戴耳环因锲过敏引起的耳垂皮炎部位皮损，银斑贴部位皮肤中Treg细胞缺如、Tregl细胞(I型调节性T细胞)及其抑制性细胞因子ILTO表达增加。此外，研究还发现湿疹患者外周血中Treg细胞数量增多。这些研究说明湿疹患者CD4+CD25+FoxP3Treg细胞归巢能力丧失，无法正常到达靶皮肤发挥抑制作用，导致功能性T淋巴细胞异常激活和皮肤炎症反应。(2)皮肤屏障缺陷：皮肤屏障缺陷在湿疹发病中的作用及机制是近年来湿疹研究的

6、热点之一。摩擦、搔抓、掏耳等物理刺激，治疗耳部疾病的药物中所含的新霉素、苯佐卡因、防腐剂等化学刺激以及细菌或真菌感染等因素，均可破坏耳部皮肤屏障，引发耳部湿疹。皮肤屏障缺陷程度的主要评估指标是经皮失水值(TEWL),TEWL值的高低与皮肤屏障缺损严重程度及特应性皮炎评分指数(SCoRAD指数)评估出的婴儿湿疹（特应性皮炎）严重性相关。因此使用各种方法如保湿剂、保护膜、免疫调节剂等提高角质层水合度和降低TEWL值，以修复湿疹患者的皮肤屏障，可以减轻湿疹病情严重程度及降低复发率。丝聚合蛋白（FLG）是皮肤屏障的重要组成成分，是由角质形成细胞分泌的一种蛋白分子。FLG在角质形成细胞向角质层分化过程中

7、，由颗粒层被释放至细胞间隙，其逐渐降解形成的各种氨基酸和降解产物，是天然保湿因子（NMF）中的重要组成部分，对维持正常皮肤屏障功能有重要作用。湿疹患者皮肤的FLG表达减少，NMF含量降低，表皮保水能力、皮肤弹性及机械性能降低，屏障功能减退，为各种微生物及抗原进入体内提供了人口及途径。Oyoshi等在FLG缺失的小鼠模型中观察到皮肤出现湿疹样改变的同时，可检测到表皮IL-17表达增加、血清IgE升高，说明皮肤屏障缺损和ILT7表达异常参与了湿疹免疫反应过程。（3）病原微生物定植：耳部湿疹与中耳炎关系密切，感染病原体产生的抗原或代谢产物可导致皮肤屏障缺陷、表皮免疫反应异常，进而引发耳部湿疹。反之，

8、湿疹体质的患者由于固有免疫异常、抗原肽水平低下、TolI样受体表达缺陷等原因，容易被病原微生物定植，导致外耳道感染和中耳炎的发病概率也会大大增加。目前比较公认的与湿疹发病关系密切的病原微生物是金黄色葡萄球菌（S.aureus）。耳部湿疹患者的皮损区及其邻近外观尚正常的皮肤表面PH升高,环境由弱酸性转变为碱性，该PH环境既有利于S.au-reus的定植及生长，又会抑制皮肤抗微生物肽(AMPs)表达，降低皮肤对外界微生物的抵抗能力，增加S.aureus感染概率。定植于皮肤表面的S.aureus通过产生超抗原，诱导T淋巴细胞表皮浸润、IgE产生及嗜碱性粒细胞释放组胺，引起持续的皮肤免疫炎症及湿疹样变

9、。新近的研究发现，除了超抗原，S.aureus产生的胞壁酸(LTA)也与湿疹发病有关。Travers等在体外试验发现，湿疹皮损中的LTA含量足以诱导包括表皮细胞在内的多种细胞表达细胞因子，引起免疫炎症反应。(4)IL-31及IL-17释放:IL-31是一种近年新发现的与湿疹发病机制密切相关的炎症介质。Dillon等在过表达IL-31的转基因小鼠中，检测到高表达的血清IgE,并观察到小鼠皮肤出现瘙痒性炎症改变。BiISborOUght等用湿疹患者皮损处的皮肤活检标本检测发现，上调的IL-31由表皮淋巴细胞抗原阳性的皮肤归巢T细胞产生。IL-17是另一种新发现的与湿疹发病机制密切相关的炎症介质。活

10、体研究发现IL-17在湿疹皮损中表达升高，急性期皮损较慢性期皮损更为明显。以葡萄球菌肠毒素B为抗原,在湿疹患者皮肤进行斑贴试验，发现SEB可增强IL-17的分泌。IL-17表达改变不仅表现在湿疹皮肤中，在湿疹小鼠模型的呼吸道中也检测到升高的IL-17o体外研究发现，在分离培养的角质细胞中诱导IL-17合成，可上调抗微生物肽HBD-2、IL-4及IL-13的表达。因而可以推测IL-17在湿疹发病机制中的免疫反应作用是：在湿疹急性期，皮损区分泌IL-17的T淋巴细胞浸润，受葡萄球菌抗原刺激后分泌IL-17,继而诱导抗微生物肽HBD-2产生，发挥抵抗微生物感染作用。同时作为负反馈调节，Th2细胞因子

11、IL-4可抑制IL-17的生物学作用。除了HBD-2可刺激上调ILT7外，前面提到的丝聚合蛋白缺失也会引起表皮IL-17表达增加、血清IgE升高和皮肤出现湿疹样改变。(5)基因多态性或变异：近年成为研究热点的是丝聚合蛋白基因突变。前面已经提及，FLG是皮肤屏障的重要组成成分，然而FLG参与湿疹发病的另一个重要机制是基因突变。研究发现约20%的特应性皮炎(即所谓的遗传过敏性湿疹)患者存在位于染色体lq21FLG基因的无义突变，已发现20余种突变形式。存在FLG基因突变的人群，患特应性皮炎的概率是非突变人群的3倍。在轻、中度湿疹的儿童中，23.2%带有FLG基因的无义突变，高于对照组的11.8%,

12、且该现象与隐性遗传有关。近年来Howell等在体外试验发现，IL-4和IL-13可抑制角质形成细胞FLG基因表达，提示部分特应性皮炎的FLG表达可被炎症介质调控。另外，研究发现一些炎症介质基因多态性与包括湿疹在内的炎症性皮肤病的发病密切相关。Sonkoly等在炎症性皮肤病患者（包括湿疹）的正常皮肤及皮损中均检测到4倍升高的IL-31mRNA,说明IL-31基因转录增高。进一步以非特应性湿疹（NAE）患者为对象的研究发现，IL-31基因的共有亚型A单体型与该类湿疹患者的发病紧密相关。研究还证实,IL-18单核基因多态性与湿疹病情的严重程度有关，寡聚核音结合域包含蛋白I（NODl）多态性及表型与湿

13、疹发病也有关系。（6）其他环境因素：食物不耐受诱发和加重湿疹的现象最近几年被许多学者所关注。2011年的一项研究发现，敏感食物诱发的血清IgE升高与湿疹（尤其是婴儿湿疹）的发病密切相关。二、临床表现、鉴别诊断及治疗皮肤湿疹根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性。根据病变范围分为局限性和泛发性两大类。局限性是指仅发生在特定部位的湿疹，以发病部位命名。耳部是湿疹常见的发病部位，它可以是仅局限于耳部的湿疹，也可以是泛发性湿疹的其中一个发病部位。耳部湿疹的病因多以摩擦、搔抓、掏耳等物理刺激引发的皮损或感染为主，后者可由外耳道的真菌感染或定植刺激引起，也可继发于中耳炎的感染性湿疹。此外，治疗耳部疾病

14、的药物中所含的新霉素、苯佐卡因、防腐剂可引起接触性湿疹，穿耳洞、戴耳环所引起的耳垂皮炎常因镁过敏所致。（一）临床表现耳部湿疹发生于外耳道、耳轮及耳后皱裳处，以外耳道最常见，皮疹呈多形性，通常为双侧对称分布。急性期表现为红斑基础上出现针头到粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，境界不清楚。常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。急性期湿疹炎症减轻后，皮疹呈暗红色，轻度浸润，出现少量鳞屑，此时湿疹则进入亚急性期。若急性、亚急性湿疹经久不愈，或一开始致病因素的刺激轻微但反复持续，湿疹可呈慢性化表现。具体表现为耳部皮肤有暗红斑、浸润较明显，上有丘疹、抓痕和鳞屑，以及局部皮肤肥厚、表面粗糙、有不同

15、程度的苔葬样变、色素沉着或色素减退。由于耳部为脂溢部位，有时病灶可呈脂溢性。发生于外耳道者可能最终引起外耳道狭窄。因剧烈瘙痒而搔抓或热水烫洗可加重皮损。如继发感染则形成脓疱、脓液、脓痂，伴局部淋巴结肿大，甚至出现发热等全身症状。如合并单纯疱疹病毒感染，可形成疱疹性湿疹。组织病理学：急性湿疹表现为表皮内海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，管周淋巴细胞浸润，可有少数中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。亚急性和慢性湿疹表现为角化过度和角化不全，棘层肥厚明显，真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗。(二)诊断和鉴别诊断L诊断耳部湿疹的诊断并不困难。主要根据病史、临床表现，必要时辅以实验室检查结果。剧烈瘙痒、皮疹呈多形

16、性、对称分布。急性期以红斑、丘疹、丘疱疹为主，有渗出倾向。慢性期浸润肥厚、呈苔葬样变特征。病程不规则，常迁延和反复发作。组织病理学检查有一定的参考价值。2 ,应与下列疾病鉴别(1)接触性皮炎：急性耳部湿疹应与耳部接触性皮炎鉴别。接触性皮炎是皮肤或黏膜接触刺激物或致敏原后接触部位发生急性或慢性炎症。患者通常有明确的接触史，常见的致病接触物有毛虫、生漆、杀虫剂、铅酸盐、锲、可卡因、对苯二胺、松脂精、香料、环氧树脂、苯佐卡因、磺胺等，耳部接触物须注意眼镜架(常为金属锲过敏)、耳环，近年来还有手机、耳机等接触过敏的报道。病变局限于接触部位,皮疹形态单一，多为红斑，其上有丘疹、丘疱疹，境界清楚，严重时可出现大疱。接触性皮炎病程短，去除病因后多易治愈。(2)感染性湿疹样皮炎：感染性湿疹样皮炎属于自身敏感性皮炎的特殊类型，与湿疹较难鉴别。常见于有较多分泌物的慢性化脓性中耳炎、耳部溃疡、窦道开口的周围皮肤,发病与分泌物及其中的细菌毒素的刺激或不适当的外用治疗、过度搔抓等混合因素