最新:急性缺血性脑血管病诊治进展 CCCD 2023.docx
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1、最新:急性缺血性脑血管病诊治进展CCCD2023WSC2023共话卒中再灌注治疗中国为改进再灌注治疗治疗所做出的三大行动(Lovebrain行动、FAST行动、Standardization行动)已使溶栓率由2020年的22.9%上升至40%;取栓率由2021年的3.4%上升至7.1%目前,卒中领域涌现了一些新型的前沿科技,如手持性头部创伤检测仪、手持TCD、移动核磁共振等技术,另外包括预测模型、评分模型在内的人工智能技术的发展,也为卒中的诊断和治疗提供了可定量化的工具。MISSION研究发现,通过定期对溶栓患者进行视频的说服、环境重建、激励、训练和教育,可以明显增加入院到溶栓时间(DNT)6
2、0min比例,同时患者功能性结局显著性改善。一些神经保护措施如低温、远端缺血预适应、神经保护剂等可能冻结缺血半暗带,抑制核心梗死区的进一步扩大,从而使患者溶栓与取栓的获益更大,也可能扩大溶栓与取栓的时间窗范围,众多相关研究正在进行中。Stroke:改善卒中结局的最佳治疗策略在第12届卒中治疗学术产业圆桌会议中,会议针对目前急性缺血性卒中现有的治疗方法、研究进展,针对再灌注治疗前、再灌注治疗、再灌注治疗后和急性卒中干预策略4个方向进行了探讨,提出改善卒中患者结局的最佳治疗策略。再灌注治疗前移动卒中单元:以救护车为载体,将急性缺血性卒中检查、CT诊断、溶栓治疗、监测融为一体,以挽救脑损害,赢得救治
3、黄金时间,现在已在全球多个国家应用,未来,其将与人工智能、5G信息相结合,为院前超早期诊断及溶栓管理提供数字化解决方案。院前诊断和分诊:早期诊断卒中有助于加快患者急救速度,改善治疗效果,使患者能更快地被转移到护理单元。人工智能和视频支持的院前急救呼叫接线员或调度员,配合现场远程询问,可能可以进一步提高院前诊断准确性。再灌注治疗前脑保护:在患者接受再灌注治疗前,在超早期时间窗内,可考虑使用合理的脑保护药物,可延缓患者梗死快速增长。缩短符合治疗要求患者的救治时间:对于符合治疗要求的患者,应在不影响患者安全的前提下,尽可能减少救治所需时间,如急诊科提前通知卒中中心接诊疑似卒中患者和接诊后反馈吏用电子
4、病历;患者准确的出入院时间等。通过优化卒中患者转移流程,提高具有卒中专业知识的人员早期干预时间,及时识别大血管闭塞,缩短出入院时间等方式均有助于改善患者预后。再灌注治疗期间急性缺血性卒中的治疗关键在于尽早开始再灌注治疗(开通阻塞血管),挽救缺血半暗带。目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要为静脉溶栓(有严格的时间窗限制)及血管内治疗。溶栓剂选择:当前,阿替普酶是静脉溶栓中的标准治疗方法。替奈普酶与阿替普酶仅有3个氨基酸存在差异,其作用机制已得到证实,但尚缺乏支持较晚时间窗、轻型卒中和醒后卒中的相关数据,未来,新型溶栓剂与现有溶栓剂头对头比较研究应成为关键事项。同时新增了一些推
5、荐意见:对于发病4.5h但DWI病变1/3大脑中动脉供血区或FLAIR阴性的AIS患者,接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的;对于发病4.59h的AIS患者,如果除了头颅CT无其他脑影像支持,不推荐静脉溶栓治疗;对于发病4.59h的AIS患者(包括发病时间不明患者)如果CTP或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时,若不计划或不推荐机械取栓治疗,则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗;对于醒后卒中患者,如果DWI-FLAIr不匹配,若患者不计划或不推荐机械取栓治疗,则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗;对于发病4.5h且有静脉溶指征的患者推荐使用标准剂量的阿替普酶(0.9mgkg)静脉溶栓治疗;静脉溶栓治疗后
6、24h内应用抗栓治疗的风险尚不明确;静脉溶栓治疗开始90min内不得应用阿司匹林;对于发病4.5h且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者,也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗;对于轻型致残性AIS患者,如在发病4.5h内推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗;对于轻型非致残性(NIHSS评分05分)的AIS患者,如在发病4.5h内,不常规推荐静脉溶栓治疗;尚无证据表明静脉注射替奈酶(O.4mgkg)治疗轻型AIS的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内LVO的者,可以考虑应用替奈普酶(0.25mgkg)治疗;对于发病4.5h的患者,如果患者不适合机械取栓,阿替普酶静脉溶栓是否
7、优于替奈普酶尚无证据;对于发病4.5h的前循环LVO型AIS患者,如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理,替奈普酶(0.25mgkg)静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶(0.9mgkg)静脉溶栓治疗;除阿替普酶和替奈普酶外,不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂;其他抗栓药物如抗血小板药物可显著降低死亡或残疾率,减少复发,对于未溶栓患者尽早应用,溶栓患者推迟至24h后使用;另外中医药也可用于预防急性栓塞型卒中复发,SPACE研究发现疏血通注射液在急性期使用可以降低新发多发性脑梗死患者的卒中再发风险,且不会增加出血风险。血管内治疗:对于不符合rt-PA静脉溶栓时间窗或其他特殊的AIS患者,可选择进行血管内治
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