创伤骨科下肢损伤疾病的诊疗.docx
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1、创伤骨科下肢损伤疾病的诊疗一、股骨颈骨折(一)诊断标准(I)临床表现:髓部疼痛,活动髓关节时明显加重。髓关节主、被动活动受限。患肢外旋、短缩,骸关节屈曲、内收。虢部前方压痛。股骨大粗隆上移,叩痛阳性。下肢轴向叩击痛阳性。(2)X线表现股骨颈部分或全部连续性中断,移位的股骨颈骨折常发生股骨头后倾。当X线片未发现明显骨折而患者症状、体征均为阳性时,嘱患者卧床2周,23周后再次摄片以明确诊断。另外股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折有一定的漏诊率,应予注意。放射性核素扫描或磁共振成像对无移位骨折或隐性骨折的诊断有帮助。(二)治疗原则(1)新鲜的股骨颈骨折的治疗原则:解剖复位;牢固内固定。(2)无移位型(Ga
2、rden1.11型)骨折:对于无移位或嵌插型骨折可采取保守牵引治疗或手术治疗。由于无移位骨折虽然对位关系正常,但稳定性较差,而嵌插型骨折骨折端松质骨内其稳定性也不可靠,牵引治疗中有8%20%的患者发生再移位。因此,目前主张如无手术禁忌证,对于无移位股骨颈骨折也应考虑手术治疗。(3)移位型(GardenIII、IV型)骨折:无手术禁忌证者均应采取手术治疗。二、股骨粗隆间骨折(一)诊断标准1 .症状同股骨颈骨折。2 .体征患肢外旋及短缩更为显著,常伴皮下淤血。3 .X线表现正侧位X线片即可明确诊断。伤侧的骸关节内旋位片有助于骨折的进一步分型。(二)治疗原则L转子间骨折治疗的目的在于牢固固定,尽早活
3、动患肢,防止骨折并发症发生。4 ,稳定型骨折可考虑保守牵引治疗。由于保守治疗过程较长,牵引下需卧床812周,故骨折并发症发生率较高。因此,如无手术禁忌证则应积极考虑手术治疗。三、股骨粗隆下骨折(一)诊断标准(1)患肢疼痛,明显短缩,外旋畸形。(2) X线可明确诊断及分型。严重粉碎性骨折,应行对侧股骨全长X线片,有助于确定股骨的长度。(二)治疗原则(1)股骨粗隆下骨折发生后,在肌肉牵拉下,股骨干发生短缩、外旋,骨折近端向前、外展外旋方向移位。治疗的目的是要纠正上述畸形,恢复内收肌张力。(2)保守治疗:屈膝屈髓各90。位下行骨牵引治疗。但牵引治疗只可纠正短缩畸形,对于其他畸形难以奏效。另外900/
4、90体位对于成人非常不易维持,所以保守治疗患者卧床时间长,有较高的骨折不愈合率,畸形愈合发生率高。目前认为对于股骨粗隆下骨折应首选手术治疗。(3)手术治疗:接骨板螺钉:DHS.DCS、RiChard钉等;髓内钉:Ender针、ZiCkeI钉、GanIma钉、RUSSelI-TayIOr重建钉等。由于股骨粗隆下生理应力分布不均衡,应用接骨板螺钉固定时,接骨板断裂发生率较高,故主张尽量选用髓内固定。(4)术后处理:术后48h允许患者离床扶拐活动,对于稳定型骨折并获牢固固定者可嘱10-15kg部分负重。对于不稳定型骨折应在X线示有连续骨痂出现后部分负重。四、酸关节脱位(一)酸关节后脱位1 .诊断标准
5、(I)临床表现:有明确的外伤史,尤其是雕关节在屈曲位或屈曲内收位而发生车祸时。懿痛,主动活动丧失,被动活动时疼痛加剧。髓关节处于屈曲、内收、内旋畸形,下肢缩短。股骨头上移,大粗隆位于Nelaton线后上方。当合并髓白后壁骨折时,股骨头可卡在骨折处而使下肢外观不典型。(2)影像学检查:摄双髓关节X线正位、患髓骼骨斜位及闭孔斜位片,可确诊虢关节后脱位,同时可发现或除外骸臼、股骨头及相邻部位的骨折。2 .治疗原则(1)貌关节脱位应尽早复位,以利于髓关节周围软组织修复和防止股骨头缺血坏死。如在麻醉后不能复位或整复后不能维持股骨头与靛臼的正常同心圆位置,常表明有软骨块或软组织嵌顿,应切开复位。(2)复位
6、后处理:复位后立即摄X线片证实,有时可发现由于复位造成的骨折或术前未发现的骨折。复位后,应行皮肤牵引2周,间断行关节外展及半屈曲活动,利于营养关节软骨。在关节活动恢复并无不适时,开始逐渐负重。(二)髓关节前脱位1 .诊断标准(1)有明显外伤史,特别是髓外展位时有外伤史。(2)当脱位至骸臼上方(骼前棘或耻骨型)时,患肢较健侧长,虢关节处于外旋位畸形。在骼前上棘或腹股沟处可触摸到股骨头。当脱位至骸臼下方(闭孔或会阴型)时,虢关节处于外展外旋及不同程度的屈曲位畸形。在闭孔处可触摸到饱满。大粗隆均在NeIaton线前方。(3)髓部X线平片可确诊。2 .治疗原则(1)无移位骨折:卧床,患肢牵引下可轻微活
7、动以利于营养软骨,逐渐增加活动度直到关节活动良好。之后,扶拐保护下逐渐负重。牵引一般维持8周左右。(2)髓关节骨折脱位:虢臼骨折但与股骨头匹配良好的情况下,行骨牵引8周后,扶拐下地活动但不负重,直到骨愈合,开始逐渐负重。髓臼骨折与股骨头不匹配时,髓臼骨折经牵引不能满意的复位,可考虑切开复位,骨块足够大时,行内固定。术后骨牵引46周同时活动髓关节,之后扶拐下地,逐渐负重。骨块小不能行内固定的,切除骨块行骨牵引810周后扶拐下地,部分负重,这种情况关节功能很差,一般需行关节置换。五、股骨干骨折(一)诊断标准L临床表现股骨干骨折临床诊断容易,表现为股部疼痛、畸形、肿胀和大腿短缩。因为多数骨折是由于高
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