神经介入通路建立专家共识2024.docx

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1、神经介入通路建立专家共识2024摘要:神经介入通路既是开放手术的入路,也是介入手术的基础,更是保证良好术野和保障手术成功的关键。自神经介入技术应用以来,如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路,一直是神经介入医师需要面对的富有挑战性的工作。随着介入治疗理念、技术和器材的不断革新,神经介入涵盖的疾病谱在逐步扩大,对通路建立的要求也越来越高。通路建立在冠状动脉介入领域已有了最高等级的循证医学证据,而在神经介入领域中仍然处于起步阶段。中国医师协会神经介入专业委员会组织有关专家共同撰写共识,旨在为神经介入通路的建立提供参考和建议。神经介入通路既是开放手术的入路,也是介入手术的基础,更是保证良好术野,

2、保障手术成功的关键。自神经介入技术应用以来,如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路,一直是神经介入医师需要面对的富有挑战性的工作。随着介入治疗理念、技术和器材的不断革新,神经介入涵盖的疾病谱在逐步扩大,对通路建立的要求越来越高,有关介入手术入路和通路建立技术的报道也日益增加。中国医师协会神经介入专业委员会组织有关专家,结合实际操作经验和文献研究报道,反复讨论并达成以下共识,旨在为神经介入通路的建立提供参考和建议。1通路建立器材及常用技术1.1 通路建立器材1.1.1 短鞘:短鞘长度一般IoCm,按照应用部位不同分为股动脉鞘及挠动脉鞘。成人患者常用的短鞘长度为IOCm,患儿常用的短鞘长度为7

3、cmo经股动脉入路的儿童脑血管造影,一般选择内径4F的短鞘,配以直径4F的单弯造影导管。成人脑血管造影一般选择内径5F的短鞘酒已以直径5F的血管造影导管口。行介入治疗时,成人患者通常选用内径6F或8F短鞘;患儿通常选择内径4F或5F短鞘,必要时可采用内径6F短鞘,尽量避免选择内径8F短鞘,配以相应的导引导管完成通路建立。对于血管入路复杂的成人患者,若需要采用中间导管高到位时,也可选择内径8F的短鞘,配以直径8F的导引导管。成人经槎动脉入路(transradialaccess,TRA)造影一般选用4F或5F的挠动脉鞘2,而行介入治疗时参照中国人群的槎动脉直径,最好选用7F以下的槎动脉薄壁鞘3。1

4、.1.2 长鞘:与短鞘相比,长鞘可提供更强的支撑力,常用的长鞘长度为40、70.90.100cm,在经股动脉入路的神经介入治疗中较为常用的长度为90cm。一般按照操作目的不同选用不同直径和长度的长鞘。例如行经股动脉单纯造影时,若股动脉或解动脉比较迂曲,可以选择长度为4060cm的长鞘以便于操控造影导管。对于颈动脉病变则可选用长度为7090cm的长鞘。长鞘既能作为输送导管,也可作为导引导管使用。当作为输送导管使用时,6F指的是其内径;当作为导引导管使用时,8F则是指其外径。对于病变位置较高者,可选择长度为90Cm甚至IoOCm的6F或7F长鞘,必要时配合不同长度的中间导管以完成通路建立。1.1.

5、3导引导管：导引导管是指采用编织技术和聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene,PTFE）等特殊涂层材料制成的导管,在导引导管的支撑下可以将微导管等介入器械顺利导入治疗靶点。常用的导引导管长度为90Cm和100cm。根据治疗策略的不同选用不同长度和直径（外径）的导引导管。对于后循环动脉瘤合并椎动脉较细患儿和成人患者而单一微导管单纯栓塞时可采用直径为5F的导引导管,若需采用双微导管则选用直径为6F的导引导管。当行颈动脉病变介入治疗时,则选择长90Cm的8F导引导管作为中间导管的导引和支撑导管。此外,还有一种常用于急性缺血性卒中机械取栓术或慢性颈动脉闭塞介入再通血运重建术的特殊类

6、型的导引导管,即球囊导引导管,其可通过对导管头端球囊的充盈达到临时阻断血流的目的。1.1.4远端通路导管:远端通路导管的设计既要兼顾其在近端管腔的支撑性,还要保证其在远端管腔的顺应性,以尽可能地将远端导引导管高到位,从而为微导管及介入器材的到位提供有效支撑。该类导管适用于颈动脉或椎动脉迂曲程度不严重患者的介入治疗,其代表产品为EnvoyDA（强生公司,美国）。1.1.5中间导管:中间导管是一类远端部分具有较长的柔软段,顺应性极高,通过性好,但近端缺乏有效支撑的导管。其长度为105155cm,管径为56F,在多种场景下,可与远端通路导管、导引导管等互相交替使用,且通常需要与长鞘或导引导管配合使用

7、。其优点为可以到达颅内更远部位,如前循环可以到达大脑前动脉或大脑中动脉;后循环可以到达基底动脉6o总体而言,中间导管可到达血管部位远于长鞘,长鞘可到达血管部位远于导引导管。推荐意见： (1)对于常规神经介入手术,建议首选短鞘+导引导管的通路建立组合； (2)对于通路血管明显迂曲的患者,可选择长鞘以获得更好的支撑性能；远端通路导管和中间导管作为导引导管的必要补充在复杂病例中可以替代导引导管和(或)搭配长鞘、导引导管使用,尤其在治疗颅内病变时建议使用。1.2通路建立技术1.2.1短鞘置换技术:神经介入操作过程中有时需进行不同直径短鞘的置换,通常指将直径较小的短鞘更换为直径较大的短鞘,以便于顺利置入

8、较大直径的导引导管。具体操作流程建议为:回抽原短鞘的侧管以防止鞘内残留血栓;将原短鞘的配套导丝或头端型预塑形的导丝引入原短鞘的扩张器内,将扩张器插入原短鞘内(插入深度不应超过原短鞘头端,建议扩张器插入深度为其长度一半即可,以避免因扩张器头端出鞘而引起动脉夹层等副损伤)；透视下将导丝导入髓动脉、腹主动脉,压迫穿刺点股动脉的近心端,拔出短鞘与扩张器后沿导丝置入更大直径的动脉鞘（拟置入的短鞘及扩张器预先予以生理盐水冲洗,锁止短鞘侧管后置入配套的扩张器并锁定）。1.2.2短鞘置换长鞘技术:短鞘拔出过程的操作同短鞘置换技术,不同的是该技术置入的导丝为0.035英寸（1英寸=2.54Cm）的导丝（长度为1

9、50cm）:透视下将导丝置于降主动脉水平,拔出短鞘与扩张器后沿导丝置入同等内径或更大内径的长鞘（拟置入的长鞘及扩张器需先行生理盐水冲洗,锁止长鞘侧管后再置入配套的扩张器并锁定）。1.2.3导引导管直接到位技术:常用的导引导管带有预塑形的头端,在0.035英寸导丝的导引下多数可以直接超选至弓上靶血管,在路径图指引下使头端准确到达入径部位并形成有效的支撑（前循环最远可接近岩骨段,后循环最远可达椎动脉V2段末端）。在对导引导管头端塑形再改进后,也可实现11型及部分In型主动脉弓导引导管直接到位。导引导管到位困难时才奂用加硬导丝或使用双导丝以增加支撑力,可以有效帮助导引导管顺利到位。1.2.4同轴到位

10、技术:对于II型以上的主动脉弓,使用导引导管（8F）或长鞘（6F）直接超选弓上血管往往比较困难或无法实现,需要借助造影导管同轴进行弓上血管的超选。具体操作的关键步骤如下:在0.035英寸的超滑导丝（长度为150Cm）和长造影导管西蒙-2（PenUmbra,美国）、VTK（COrdis,美国）或多功能导管（CordiS,美国）的导引下,将导引导管或长鞘引入主动脉弓并回撤导丝,以造影导管超选弓上靶血管开口,将导丝引入靶血管远端,再将造影导管送入弓上靶血管,在导丝及造影导管的支撑下将导引导管或长鞘引入弓上靶血管,完成通路建立。如果要到达更高位置,在导引导管或长鞘到位后,可在内部引入中间导管。1.2.

11、5长交换技术:长交换技术主要用于11型及以上的主动脉弓的通路建立。通常采用造影导管,在导丝的引导下超选弓上靶血管,将长交换导丝（长度为260Cm）尽量超选至较远位置,首选颈外动脉粗大分支,固定导丝后撤出造影导管,再沿导丝置入导引导管或长鞘,必要时也可使用加硬加长的交换导丝或内衬造影导管以获得更强的支撑效果。1.2.6无导丝引导的Sofia中间导管推送技术:中间导管的出现为复杂迂曲及高到位通路的建立提供了可能。以Sofia导管（MiCroVention,美国）为代表的中间导管,因其高度的顺应性和抗折性,可以在无导丝引导下推送至大脑中动脉等二级血管。所以,该无导丝引导的Sofia中间导管推送技术被

12、称为SNAKE技术（德语:SOfianon-wireadvancementtechnike）7o1.2.7 锚定技术:早期中间导管的通过性能欠佳,穿过颈内动脉眼动脉段存在一定的困难。但是即便通过性能较好的导管,也可能因为口径过大而在血管急弯部位出现窗台效应而无法到位。此时,可将取栓支架锚定于导管欲到位血管的远端（如颈内动脉颅内段或大脑中动脉）,同轴送入中间导管,可以使取栓支架轻松到达靶血管区域8;使用球囊进行锚定也可以获得类似的效果9。1.2.8 球囊辅助通过技术:在经楼动脉行冠状动脉介入诊疗过程中,对于槎动脉明显迂曲、成拌或痉挛的患者,有研究者采用球囊辅助通过技术使导引导管顺利到位8。该技术

13、的要点:在0.014英寸微导丝的指引下,选择适宜大小的快速交换球囊(5F导引导管配合直径1.5mm球囊,6F导引导管配合直径2.0mm球囊,球囊长度为15mm或20mm)适当突出于导引导管头端,给予36个标准大气压扩张球囊后可以整体推送辅助导引导管到位。推荐意见： (1)推荐在透视环境下进行动脉鞘的置换操作,并全程追踪导丝头端的位置； (2)推荐常规采用导引导管直接到位技术建立通路,对于入路迂曲或弓型复杂者,可采用同轴到位技术和(或)长交换技术;特殊情况下可采用锚定技术或球囊辅助通过技术辅助中间导管到位。2经动脉途径通路建立2.1经股动脉通路建立2.1.1适应证及禁忌证:股动脉直径大、位置表浅

14、、搏动明显10-11。经股动脉建立通路具有快速、相对无痛、医师学习曲线快等优势,是目前神经介入的主要入路方式,绝大多数患者的神经介入操作均可经股动脉通路完成。但是,股动脉入路也存在诸多禁忌证。例如,因关节疾病、端坐呼吸或脊柱畸形等导致无法平卧的患者;患有周围血管疾病（外周移植血管、血管成形术后、股动脉严重钙化、股动脉纤细、截肢、胸腹主动脉瘤、股动脉瘤、主动脉夹层或缩窄等）、腹股沟瘢痕或存在感染、股疝、严重出血倾向及马鞍栓塞等影响通路建立的情况12-16。此外,肥胖患者在鞘管置入过程中的并发症发生率较高,也是股动脉穿刺的相对禁忌证口7-18o2.1.2操作规范:将股动脉鞘成功置入后,根据治疗需要

15、选择不同外径的导引导管,并在0.035英寸超滑导丝指引下送至主动脉弓。对于I型或部分11型主动脉弓,可在导丝指引下经导引导管直接超选至弓上主要分支动脉。但是,需要注意的是全程须保证导丝头端处于X射线可视范围内。对于血管迂曲者,可在路径图辅助下将导丝送入颈外动脉分支或腋动脉以获得足够的支撑力。对于部分11型及以上主动脉弓,可在导引导管内衬长度为125cm的单弯型导管、VTK导管或多功能导管,采用同轴到位技术辅助导引导管或长鞘到位,必要时可换用加硬导丝增加导引导管的支撑力O对于牛角弓等弓上血管变异,可先用西蒙导管或Mani导管（Cordis,美国）超选至左侧颈总动脉,引入长度为260cm的长交换或

16、加硬长交换导丝,通过长交换或同轴长交换技术辅助导引导管到位。导引导管到位后可根据治疗的需要引入中间导管,在导丝辅助下进一步超选目标动脉。此外,对于牛型主动脉弓而言,经榜动脉建立通路可能比经股动脉建立通路更加高效4。2.1.3并发症及处理:经股动脉入路诊疗的患者血管并发症发生率为1%9%,发生血管并发症将导致患者住院时间延长、医疗费用增加和病死率升高19-21。经股动脉建立通路的患者发生血管并发症的危险因素包括女性、高龄、超重或体质量不足、未控制的高血压病、使用大口径动脉鞘、长时间置鞘以及使用抗凝剂等22。常见的并发症包括局部出血、假性动脉瘤、动静脉屡、腹膜后血肿、血管闭塞和分支损伤,以及感染、股神经损伤、夹层局部出血是股动脉通路建立最常见的并发症。但是,文献报道的股动脉插管后血肿形成的发生率差异较大,血肿的定义不统一是导致该差异的主要原因,同时检测血肿的手段不同也会影响其