三级医院评审临床科室资料准备目录.docx

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1、临床科室资料准备目录科室综合卷（一）1 .科室简介2 .科主任及护士长简介3 .科室组织机构图4 .科室床位编制5 .科室专业组设置图6 .科室人员学历结构图7 .科室职称结构图8 .科室人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、资格证编号、执业证编号、上岗证等）9 .科室工作计划、总结（2009、2010、2011年），注：不能有“创收指标”的内容）10 .科室3-5年业务发展规划11科室三甲技术项目一览表（2009年、2010年、2011年）12 .科室新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）13 .科室科研、论文、著作一览表（2009年、2010年、20

2、11年）14 .科室设备清单（一览表）15 .科务会记录本（传达各级会议精神、布置工作等）科室综合卷（二）L医院的制度、常规、流程、职责、预案（由医院下发）2 .科室的制度、常规、流程、职责、预案（科室制定）3 .原始资料：医生执业资格、注册证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）科室综合卷（三）文件夹一：设备卷1 .医院设备管理委员会文件2 .科室设备管理人员名单3 .科室设备台账4 .科室制定万元以下所有设备的使用操作规程5 .科室仪器使用记录本（每月汇总统计上交设备部）6 .科室仪器维修记录本7 .临床科室提供万元以上设备的使用操作规程（由设备部制作设备管理卡片和统一规范的操作规

3、程卡片）文件夹二：绩效分配卷1 .医院绩效分配方案（医院统一下发）2 .科室绩效二次分配方案（经管小组人员名单、质量考核标准）3 .科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配记录）质量管理（一）1 .医院医疗质量管理委员会文件（医疗、护理、院感、设备、病案、输血、药事、伦理、放射、生物安全、传染病管理）2 .科室质量管理组织结构图3 .科室质量管理小组成员名单及分工4 .医院质量管理职责、制度5 .医院质量管理标准6 .科室相关医疗质量指标完成情况7 .科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）8 .科室质量管理奖惩记录9 .医院质量查房反馈及整改记录10 .医院质控简

4、报11 .科室质量管理小组运行记录本质量管理（二）科室质量管理原始检查记录：1 .病历质控记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷2 .输血病历抽查记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷3 .处方抽查记录（附科室自查记录及质控部处方点评反馈单）专卷4 .围手术期管理记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷5 .合理用药管理记录（医院抗菌药物管理规定、科室药品/医疗比例反馈单、科室合理使用抗菌药物检查、分析、整改）专卷6 .科室单病种质控（质控标准及统计情况）专卷7 .“四合理”原始检查记录（每月准备23份病历及收费清单备查,要求在合理收费、合理检查、合理用药、合理治疗方面无暇疵，

5、病历记录与收费清单相符）8 .科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）技术水平文件夹一：1、 卫生部医疗技术临床应用管理办法2、 医院新技术准入管理规定3、 新技术、新项目准入批准文件（卫生部、四川省、本院）4、 科室新技术准入、立项、论证、审批资料（包括医院伦理委员会审批资料）5、 本科室被批准开展新技术运行资料（2009.2010.2011年）文件夹二：1 .四川省三级甲等医院临床科室技术标准（按本专业准备）2 .科室技术项目的达标情况一览表（基本完成一一技术项目病例W30例，未完成一一技术项目病例W5例，对照标准检查缺哪些技术项目？未完成

6、的原因）3 .按技术项目准备好相关病历资料（疾病名称、住院号）文件夹三：1 .医院手术分级管理制度2 .医院手术与技术操作分级管理规定3 .医院手术分类目录4 .科室医师手术与技术操作分级授权名单三基培训1 .医院三基三严培训考核制度2 .医院业务培训计划3 .科室三基三严培训考核计划4 .科室业务学习计划5 .医院各种培训和讲座记录6 .科室业务学习记录（每月至少一次）7 .科室三基理论考试成绩登记8 .科室历年（2009-2011年）三基三严考核情况（如有理论考试请附试卷）医疗安全管理卷1 .医疗法律法规2 .医院“十大安全目标”3 .医疗安全管理警示制度4 .医院不良事件报告制度5 .紧

7、急情况及重大医疗事件报告制度6 .医院不良事件防范措施7 .医院医疗安全管理规定8 .重点部门安全生产管理规定（药剂、供应室、检验、放免、高压氧仓、病房、探视、陪护等）9 .医院防范、处理医疗事故应急预案10 .医院公共卫生事件应急处理预案IL医院安全教育培训记录（科室和个人记录）12 .科室不良事件上报记录13 .不良事件自查报告及整改记录14 .科室医师值班排班记录15 .科室护士排班表16 .医用氧舱、放射物质、压力容器操作人员上岗证复印件，使用记录、安全检查记录和维护记录。科教管理教学卷：1 .教学制度、职责（医院下发）2 .医院各级教师资格认定批准文件（硕导需要批准学校的文件复印件）

8、3 .科室教学小组花名册（组长、成员）4 .实习、进修、规培人员教学计划5 .实习、进修、规培人员轮转表6 .实习人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）7 .进修人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）8 .规培人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）9 .教学工作记录及评教工作记录继教卷：1 .医院继续教育工作制度（下发）2 .继续医学教育学分授予规定3 .外出学术交流、会议、培训及进修人员一览表4 .科室承担国家、省、市继教项目或联合举办的项目资料5 .科室人员继教学分登记一览表6 .科室人员I类学分复印件7 .进修、培训结业证复印件科研卷:1、 医院

9、科研工作5年规划与年度计划2、 科室课题立项文件或标书3、 科室论文一览表（附发表的论文复印件）4、 科研成果鉴定和获奖证书复印件5、 成果推广相关资料。备注：资料准备为2009、2010、2011年;科教部相关管理文件由科教部统一下发。1 .院感法律法规2 .院感制度、措施及标准化工作流程3 .科室院感工作手册质控卷1 .科室院感质控小组名单及分工2 .院感监测指标（下发）3 .院感质控考核标准（下发）4 .科室院感自查记录5 .院感部巡查记录（反馈单）6 .医院院感质量检查反馈、整改、复查记录7 .院感监测反馈记录（未达标的有原因分析、整改措施及复查记录）院感突发事件卷1 .医院感染聚集、

10、爆发流行的监测制度、控制措施（下发）2 .医院感染暴发流行应急预案、报告程序、应急演练（下发）3 .科室院感突发事件报告表4 .医院感染流行病学调查资料、整改措施、评估及反馈记录5 .院感突发事件处理小结院感管理（三）原始记录卷L科室空气消毒记录本2 .科室医疗废物交接记录本3 .新生儿暖箱清洗、消毒记录4 .空调、层流滤网清洗、更换记录5 .诊疗器械消毒记录等6 .内镜清洗消毒记录本7 .科室院感病例登记本8 .科室传染病登记本护理管理（一）1 .护士长简介2 .护理组织机构图3 .床位编制及床护比4 .护理责任组设置图5 .人员学历结构图6 .职称结构图7 .护理人员花名册（姓名、性别、年

11、龄、毕业学校和时间、学历、职称、执业证编号、上岗证等）8 .科室护理工作计划、总结（2009、2010、2011年）9 .科室3-5年护理业务发展规划10 .科室护理新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）11.科室护理科研、论文一览表（2009年、2010年、2011年）12 .科室设备清单（一览表）13 .护士执业证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）14 .工休座谈会记录本护理管理（二）1 .医院护理质量管理委员会文件2 .科室护理质量管理组织结构图3 .科室护理质量管理小组成员名单及分工4 .科室护理质量管理职责、制度5 .医院护理质量管理标准6 .医院优质

12、护理服务示范工程活动实施细则7 .科室护理质控考核表8 .科室护理质量管理小组运行记录9 .护理部质量查房反馈及整改记录10 .科室质控报表IL医院质控简报三基培训卷L护理人员培训制度2 .护理能级进阶培训制度3 .护理人员业务水平定期考核实施方案4 .护理部业务培训计划5 .科室业务培训计划6 .科室护理业务学习记录本及学习资料7 .科室护理业务查房记录本及查房资料8 .科室护理人员外出学习进修情况9 .护士能级进阶手册三基考核卷L护士三基考核办法2 .新进护士培训及考核办法3 .医院护理考核小组成员花名册4 .科室三基考核小组成员及分工5 .护理技术操作考核标准6 .科室三基考核计划7 .科室三基考核汇总表8 .科室三基考核原始资料（理论、操作）护理教学卷临床带教卷1 .医院护理临床带教工作规定2 .医院护理带习师资培训资料3 .科室临床带教老师人员花名册4 .科室进修、实习生临床带习带教计划5 .科室实习生轮转表6 .科室临床带教记录本7 .进修实习人员出科考试、综合评价一览表（理论、操作）