《2023多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南》更新解读.docx

《《2023多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南》更新解读.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《2023多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南》更新解读.docx（14页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2023多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南更新解读摘要多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，导致女性无排卵性不孕及月经失调的主要原因，且远期代谢、心血管疾病、生殖系肿瘤及情绪心理障碍风险增加，影响女性青春期到绝经后整个生命健康。为协助全球医务人员制定临床决策，提供更优hPCOS生命全周期管理方针，欧洲人类与生殖胚胎学会、美国生殖医学会于2018年共同发布了PCOS评估和管理国际循证指南。2023年8月，指南制定小组整合新的循证证据，并联合美国内分泌学会和欧洲I内分泌学会对指南进行了更新，本文就指南更新要点进行介绍和解读。多囊卵巢

2、综合征(polycysticovarysyndromezPCOS)是育龄女性常见的内分泌疾病之一，依据鹿特丹标准，PCOS患病率为10%13%10中国育龄期女性PCOS患病率约为5.61%2L影响机体生殖、内分泌、代谢、心血管、精神心理等多个系统的健康稳态，贯穿女性青春期到绝经后的整个生命健康。其临床诊疗至关重要。为优化PCOS的评估和管理,改善患者健康结局，欧洲人类与生殖胚胎学会(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology,ESHRE)、美国生殖医学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)

3、于2018年共同发布了PCOS评估和管理国际循证指南30时隔5年，指南制定小组整合新的循证证据，ESHRExASRM.美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合署名发布2023版PCOS国际循证指南(下文简称新版指南)1,新版指南针对优先考虑的临床问题提出了254条建议和实践要点(2018版166条，新增88条)，以促进PCOS患者就医体验和长期健康，对临床具有极大的指导意义。本文对该指南主要更新要点解读如下。一.成人PCOS诊断指标更新更新建议：血清抗苗勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)水平可用于评估成人多囊卵巢样形态(polycysticovarymorphology,

4、PCOMX但AMH不是诊断PCOS的必要条件,在月经周期不规则且伴高雄激素血症的患者，无须进一步行血清AMH检查。且不建议AMH用于青少年PCOS诊断。新版指南重新修订了鹿特丹标准，成人PCOS符合下述其中2条且排除其他病因即可诊断：高雄激素的临床表现或高雄激素血症；排卵功能障碍；超声检查PCOM或AMH水平升高。如存在月经周期不规律和高雄激素症，则无须进一步超声或AMH水平检测。与此相关的具体建议还包括在月经初潮8年内的女性不建议使用超声评估PCOM和检测AMH水平。这一重大更新，主要基于81项研究的循证依据口,对62项成人PCOS研究的荟萃分析结果显示：AMH用于成人PCOS诊断的综合灵敏

5、度为0.79(0.76-0.82),特异度为0.87(0.84-0.89排除偏倚风险较高研究或对照组排除PCOM均得出类似结论。而对11项青春朗10-19岁)AMH诊断价值的荟萃分析显示，灵敏度和特异度分别为0.66(0.580.73)和0.78(0.71-0.83可见，尽管青春期PCOS患者同样存在血清AMH水平明显增高，但灵敏度和特异度较低，不建议用于青春期PCOS的诊断。新版指南将血清AMH检测作为超声评估PCOM的替代方法用于成人PCOS诊断实践中的这一变化为女性提供了低成本、更方便的选择，然而仍有诸多问题待解决。1 .AMH替代超声评估PCOM的有效性：新版指南荟萃分析了7项相关研究

6、1,评估AMH作为成人PCOM替代指标的准确性，其综合灵敏度为0.80(0.720.86),特异度为0.84(0.79-0.88),提示成年女性高AMH可反映PCOM,二者具有一致性。而PCOM的诊断方法选择AMH还是超声检查，何种更优，尚无定论。因此临床运用中，基于成本效益，两者择一即可。2 .血清AMH诊断阈值：新版指南对AMH诊断阈值的分析，共纳入53项研究,结果显示AMH诊断PCOS阈值范围为8.559PmoI/L,受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线下面积为0.580.99,差异较大1o影响因素主要包括检测方法的差异、对照组人群

7、中是否排除了PCOS或PCOM,年龄以及体质量指数(bodymassindex,BMI)等。目前主要采用自动免疫测定法、Elecsys免疫测定法、ELISA法检测血清AMH水平。亚组分析显示不同检测诊断灵敏度和特异度方面存在差异:自动免疫测定法（13项研究）灵敏度为0.77（0.71-0.82）,特异度为0.85（0.780.91）;Elecsys免疫测定法（10项研究）灵敏度为0.74,特异度为0.85;ELISA法（34项研究）灵敏度为0.82,特异度为0.88。再者对照组人群能否准确排除PCOS及PCOM极大影响AMH诊断阈值的高低。而目前PCOM最佳超声标准尚无定论。已发表的研究，大多

8、采取2003年鹿特丹超声诊断标准,一侧卵巢有12个或以上直径29mm的卵泡和/或卵巢体积增加（10mL;计算公式：0.5长X宽X厚1部分研究采取2018年国际循证指南建议将单侧卵巢卵泡数220为阈值。这一界值在很大程度上取决于超声设备和操作人员的技能。新版指南指出hPCOM阈值应随超声技术的进步而定期修订，并应确定PCOM的特定年龄临界值1L以上因素均限制了不同研究之间的可比性。近期苏丹的一项横断面研究，对比AMH、黄体生成素/卵泡刺激素比值、睾酮和泌乳素预测PCOS诊断性能AMH在临界值大于3.95ng/mL时,ROC曲线下面积为0.999,预测性能优于其他激素指标4o卡塔尔一项病例对照研究

9、得出类似结论，血清AMH诊断阈值为3.75ng/mL,特异度81%,灵敏度79%,ROC曲线下面积为0.969150而来自土耳其DokuzEylUI附属医院的研究细化了年龄分层显示随年龄增大AMH诊断阈值下降：21-25岁组5.56ng/mLz26-30岁组4.01ng/mL,3135岁组3.42ng/mL60可见确定基于年龄组的血清AMH临界值对于准确识别成人PCOS的重要性。此外,不同种族、地域环境及饮食习惯，PCOS疾病谱及代谢情况存在显著差异。我国指南更加强调卵巢功能障碍，将月经稀发、闭经或不规则子宫出血作为诊断必要条件7L因此，我们需建立基于我国PCOS临床特征的AMH诊断阈值，这是

10、AMH作为成人PCOS诊断标准，推广运用的前提。鉴于以上因素，新版指南推荐的PCOS诊断流程中尚未纳入血清AMH检测，建议PCOS诊断可简化为三步1,第一步：月经周期不规则且存在临床高雄激素表现,排除其他病因后,即可诊断PCOS;第二步：月经周期不规则无临床高雄激素表现或不明显，生化检查存在高雄激素血症,排除其他病因后可诊断PCOS;第三步：仅有月经周期不规则或高雄激素血症（两者之一），成年女性需进一步超声检查，如存在PCOM,排除其他病因后诊断PCOS;青少年则纳入PCOS高危管理，定期随访。评估过程中，需排除的其他病因主要包括促甲状腺激素、催乳素、17-羟孕酮、卵泡刺激素或如有临床特征提示

11、需要排除的相关病因（如库欣综合征、肾上腺肿瘤等）；对于低促性腺激素性性腺功能减退症（通常由低脂或长期剧烈运动引起），可结合临床及黄体生成素、卵泡刺激素水平进行排除。二PCOS风险评估更新更新建议：加强对PCOS更广泛特征的认识，包括心血管疾病、代谢、睡眠呼吸暂停综合征、子宫内膜增生和子宫内膜癌、抑郁症和焦虑症。基于更多的循证证据明确了PCOS增加上述疾病发生风险。基于更可靠的循证数据，新版指南强化了PCOS生命全周期的概念，旨在预防远期并发症的发生。PCOS为糖尿病独立危险因素，其罹患代谢综合征和心血管疾病风险增加了19倍80其临床启示在于，PCOS一经诊断，应行心血管代谢风险评估，包括测量血

12、压和BML空腹血脂和口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetestzOGTT应询问PCOS患者有无进食障碍和睡眠呼吸暂停相关症状（即打鼾伴醒后无精神，白天嗜睡或疲劳），并及时使用有效的工具进行筛查评估。医务人员应了解焦虑症和或抑郁症高患病率，并应使用适合当地人群的筛查工具评估。全面关注PCOS对女性整个生命健康的影响，特别是与子宫内膜癌相关性。PCOS女性长期无排卵，处于低孕激素水平，子宫内膜受到雌激素的长期刺激，可导致子宫内膜增生症和子宫内膜癌的风险增高。新版指南荟萃分析15项研究表明1,PCOS女性患子宫内膜癌和/或内膜增生症风险明显高于无PCOS女性（OR=6.01

13、,95%CI:3.38-10.70X其中来自丹麦国家性队列研究，纳入12070例住院和门诊PCOS女性,子宫内膜癌的风险增加约4倍（标准化发病率=3.9;95%CI:2.26.3）9o系统性综述数据也得出了类似结论10-11,所有年龄段的PCOS女性罹患子宫内膜癌的风险均较高；但必须注意的是，这种风险的增加是在子宫内膜癌发病率相对较低（普通人群）的情况下做出的判断。因此，新版指南不建议对PCOS女性常规进行子宫内膜活检筛查，但需详细告知其发生子宫内膜增生和子宫内膜癌风险增加，并了解预防策略，包括体质量管理、调整月经周期及规律的孕激素治疗。当发现子宫内膜增厚时，须考虑内膜活检。新增建议：PCOS

14、一级亲属的疾病风险。医务人员应考虑到PCOS患者父亲和兄弟中代谢综合征、2型糖尿病和高血压的发病率增加。2018版指南肯定PCOS与心血管及代谢疾病的相关性,但并未分析其一级亲属发病风险。新版指南针对这一问题进行了荟萃分析，结果显示：PCOS患者父亲罹患糖尿病风险增加14.54倍(2.8374.71),高血压风险增加4.19倍(1.0616.56),代谢综合征的风险增加1.76倍(1322.34);其兄弟发生代谢综合征的风险增加5.14倍(1.57-16.91)1L反之亦然，女性的一级男性亲属存在肥胖、2型糖尿病、血脂异常、冠心病、雄激素性脱发、游离雄激素和性激素结合球蛋白异常时，其罹患PCO

15、S风险增加。新增建议将PCOS的管理辐射至对一级亲属健康的关注，临床实践中，PCOS患者全面健康教育应包括对其一级亲属，特别是男性直系亲属的健康指导。三 .生活方式管理更新更新建议：生活方式干预(运动或多元膳食结合运动)应推荐给所有PCOS女性，以改善与代谢疾病相关问题，包括中心性肥胖和血脂谱。新增建议：许多PCOS女性在医疗保健或其他环境中有体质量歧视感，应认识到体质量歧视对其心身健康的影响。新版指南强调了健康生活方式对PCOS整体健康的重要性，比单纯性减重更为有益1o并提出需重视体质量歧视问题。需注意的是，目前尚无证据表明某一种类型和强度的运动或食物比另一种运动或食物对机体代谢、激素、生殖

16、或心理状态产生更为有益。故而建议根据个人偏好和目标定制可持续的健康饮食和体育活动。同时医务人员需关注可能引起体质量歧视的问题,比如：用高体质量替代超重肥胖等可能会有歧视性词汇；测量体质量采取盲称重法。与此同时，需提高其家庭成员对体质量歧视的认识。四 .PCOS非生育特征的药物治疗更新新增建议：激光和光疗法为有效的脱毛治疗方法，可能减少PCOS女性面部多毛症对抑郁、焦虑、生活质量的影响。激光和光疗法可通过选择性光热解作用脱毛。目前市场上有各种不同的设备强脉冲光技术、694nm红宝石激光、755nm紫翠宝石激光、800980nm二极管激光和长脉冲Nd-YAG激光。需认识到这些方法很少能去除全部毛发，实际疗效表现为毛发减少、变细、颜色变浅，且对深色毛发的治疗效果最佳。在指南制定和修订过程中，共筛选出8项关于激光和光疗法的研究,其中并无