2023非人类免疫缺陷病毒相关隐球菌性脑膜炎诊断的中国专家共识（完整版）.docx

《2023非人类免疫缺陷病毒相关隐球菌性脑膜炎诊断的中国专家共识（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023非人类免疫缺陷病毒相关隐球菌性脑膜炎诊断的中国专家共识（完整版）.docx（15页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2023非人类免疫缺陷病毒相关隐球菌性脑膜炎诊断的中国专家共识（完整版）在中国，非人类免疫缺陷病毒（HIV）相关隐球菌性脑膜炎（CM）在CM中的比例高,为指导非HIV相关CM人群的诊断和处理策略，中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组组织专家制订了非HIV相关CM的诊断共识。此共识通过专家系统查阅文献资料并结合专家临床经验，制定患者的临床筛查和脑脊液病原学检查、分层诊断和鉴别诊断、分层诊断的临床处理程序与策略。隐球菌性脑膜炎（Cryptococcalmeningitis,CM）是隐球菌病中最常见的一种临床表现形式，是由隐球菌入侵而造成中枢神经系统感染性疾病。临床上主要表现为发热

2、、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿及脑神经损害等非特异性的症状和体征【1】。CM可以发生于获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可以发生在免疫功能正常者，因此，有人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV相关CM和非HIV相关CMo在美国和欧洲，80%的隐球菌病发生在AIDS人群【2】。在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30%3,4。在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5%10%12,而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为1/10万左右2。在非HIV相关CM患者

3、中，多数患者有免疫功能低下基础疾病，仅7%32%患者免疫功能正常56,7,8,9。在中国,非HIV患者和免疫正常人患CM的报道逐渐增多。我国以及新加坡华裔患者的数据显示2JO,11,12,13,高达50%77%CM患者为免疫功能正常者12，1。，11,12,130在全球范围内，每年将近有25万CM新发病例，其中大约有18.1万的CM病例死亡1U15,16。在中国,非HIV相关CM在CM中的比例高达71%,致残率及致死率均较高18】。目前在我国尚无统一的关于非HIV相关CM的诊断共识。此共识通过专家系统查阅文献资料并结合专家临床经验，讨论后制定统一的诊断原则规范非HIV相关CM的诊断以便制定临床

4、处理程序与策略，指导临床治疗。病因及发病机制隐球菌在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽泡菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科。CM主要致病菌种为新生型隐球菌和格特型隐球菌,浅白型隐球菌偶致人感染。根据其抗原的不同可分为A、B、C、D及AD5种血清型。其中新生型隐球菌（血清型A、D和AD）存在于世界范围的土壤和鸟粪中，与免疫力低下的患者，尤其与AIDS患者的隐球菌感染相关；格特型隐球菌（血清型B和C）,主要在热带和亚热带地区，通常引发免疫功能正常人群的隐球菌感染19o此外，新生型隐球菌又可分为VNIUVRVNB5种基因型,而格特型隐球菌则分为VGIIV4种基因型150隐球菌是一种嗜神经性微生物，主要通过呼吸

5、道侵入人体，后经过血液系统到达中枢神经系统20,隐球菌穿过血脑屏障有3种可能的机制21z22:（1）特洛伊木马机制：隐球菌被单核或巨噬细胞所吞噬后，利用荚膜、黑色素和抗氧化酶抵抗吞噬溶酶体的作用，能够在这些细胞中生存和复制，逃避适应性免疫的攻击，而且通过隐藏在被感染的吞噬细胞内播散到中枢神经系统。（2）跨细胞途径：隐球菌可与血脑屏障中毛细血管腔侧结合，被内皮细胞内吞途径促进隐球菌进入中枢神经系统，其结合和侵袭依赖于宿主细胞受体（如CD44和模联蛋白A2）结合，进入内皮细胞,通过改变内皮细胞渗透性进入血管周围间隙,再通过版酶、漆酶、磷脂酶B1和丝氨酸蛋白酶参与促进其迁移。（3）细胞旁机制：隐球菌

6、通过分泌尿素酶、增强宿主基质金属蛋白酶活性等方式破坏血管内皮细胞的紧密连接的完整性，导致内皮细胞间隙增大后进入中枢神经系统。隐球菌可以通过其毒力因子如荚膜多糖、黑色素、磷脂酶等发挥作用，其中荚膜多糖是隐球菌最主要的毒力因子，它具有很强的抗吞噬作用，通过多种水平逃避宿主免疫反应。患者的临床筛查病史及临床表现符合下述描述者，排除AIDS患者，则应考虑中枢神经系统非HIV相关隐球菌感染的可能。一、病史病史对诊断至关重要，能够提供重要的线索和诊断依据。1 .既往史：是否有糖尿病、红斑狼疮、结核病等基础疾病23,24,是否长期应用免疫抑制剂、广谱抗生素、糖皮质激素等，是否为器官移植后的患者等25。本共识

7、针对非HIV相关CM患者，首先需要排除HIV感染，患者血液HIV检测为阴性。2 .个人史：是否有家禽特别是鸽子密切接触史、桑拿、久置橱柜衣物清理史。二、临床特点1.发病年龄、性别：CM在不同年龄人群中均可以发病，以中年期发病为主，男性的发病率稍高于女性。2 .起病缓急：起病可呈急性、亚急性或慢性病程。3 .首发症状：起病前可有呼吸道感染病史。患者可有不规则发热，少数患者无发热。4 .主要表现：主要临床表现为卢页内压增高症状及脑膜刺激征。(1)颅内压增高常表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。其中头痛最为常见。(2)具有典型脑膜刺激征(颈强直、克尼格征和布鲁津斯基征粕患者约为30%26o(3)颅高

8、压或隐球菌直接侵犯引起的脑神经损害，包括视神经、动眼神经、外展神经、面神经、前庭蜗神经，其中视神经受损最常见。视神经损害主要有两种可能机制：炎症浸润视神经导致的视力迅速下降，颅内压升高引起视力缓慢进行性下降27,28。(4)累及脑实质，呈白质脱髓改变、形成肉芽肿和囊肿等，可表现为占位效应，可出现癫痫、偏瘫、精神障碍、共济失调，甚至出现脑疝。三、脑脊液检查CM患者脑脊液外观清亮透明，若有大量隐球菌可轻微浑浊；压力常明显升高,大多高于350mmH2O(1mmH20=0.0098kPa),最高可达900mmH2O以上。90%以上患者的脑脊液白细胞计数有增高，多在（10-200）106L左右，少数患者

9、脑脊液细胞数也可正常或超过500106Lz脑脊液蛋白多有升高，但通常不超过2gL29t30o脑脊液葡萄糖低于同期血糖（糖代谢异常患者，同期血糖可能会有误差，应注意脑脊液形成过程中，血糖的波动）的1/231未进行同期血糖监测的，脑脊液葡萄糖低于2.2mmolLo脑脊液中氯化物可以低于120mmolLoCM患者脑脊液细胞学特点29,30:细胞总数不同程度增高,多呈混合型细胞反应或淋巴细胞为主型混合细胞反应。部分CM以单个核细胞为主。随着病情的好转，细胞总数减少，小淋巴细胞的比例亦有增加，故脑脊液细胞学对疗效的监测也具有一定的意义。四、影像学25%50%的CM患者影像学可无明显变化。隐球菌常侵袭的部

10、位是脑膜、小脑背部、大脑底部和基底节。头颅MRl检查常表现为脑膜增厚、血管周围间隙（Virchow-Robinspace）扩大，在中脑、基底节、丘脑等部位出现典型的胶状假囊，呈肥皂泡状改变32,33除此之外，中枢神经系统隐球菌感染还可以表现为肉芽肿、囊肿、脓肿和进行性脑积水32,33z34,其中格特型隐球菌感染易形成颅内瘤样病灶35推荐意见：单纯依靠临床症状、体征不能确诊CM。对于出现以下1项或多项不能有明确原因解释的脑膜炎症状和体征的患者均需进行脑脊液隐球菌病原学检查：（1）出现发热、头痛、恶心、呕吐，伴有易激惹、颈项强直、意识障碍及局灶性神经系统体征的患者；（2）有肺部隐球菌感染、长期免疫

11、抑制剂使用、自身免疫性疾病和器官移植等患者，出现神经系统症状和体征I3胭脊液白细胞数轻至中度增高（10-200）106L,伴有明显高卢页内压、脑脊液糖相对（低于同步血糖的1/2威绝对（小于2.2mmol/L）降低时，应进行脑脊液隐球菌病原学检查;（4）大脑基底节区、脑干和丘脑等部位聚集产生胶状假囊，或出现脑膜强化、不明原因脑积水或卢页内肉芽肿的患者，应进行脑脊液隐球菌病原学检查。病原学检查一、脑脊液隐球菌特殊染色1.墨汁染色：该方法简单易行，适合在基层医院推广。镜下可观察到特征性的星夜现象36:即黑色背景下可见透亮的隐球菌，如同星空，可见隐球菌出芽，出芽的菌体呈葫芦状或哑铃状（图1A）。可以置

12、于侯熙德细胞沉淀仪中，待玻片差不多干时用印度墨汁染色，再置于高倍镜下检测隐球菌（图1B）。HIV感染的患者墨汁染色阳性率可达80%但非HlV感染的患者墨汁染色阳性率仅为50%左右，连续多次墨汁染色可提高检测阳性率。此方法对于低真菌载量患者不敏感29为提高墨汁染色的检出率，对传统的墨汁染色法进行改良,提出了离心墨汁染色法。即用脑脊液离心制备脑脊液细胞涂片，改良墨汁染色阳性率可达到85%。然而，墨汁染色无法检出荚膜缺陷菌株及容易出现假阴性。图1脑脊液隐球菌特殊染色。A:墨汁染色：光镜下黑色背景下可见隐球菌具有宽厚荚膜，墨汁负染，可见圆形或卵圆形透明细胞，可见隐球菌出芽，出芽的菌体呈葫芦状或哑铃状4

13、00;B:侯熙德沉淀器，自然沉淀法,墨汁染色1OOjC:迈-格-姬染色：在光镜下，当菌体数量多时常成堆、成簇排列，呈紫红色,无胞核,周边染色较深,荚膜不着色1000;D:阿利新蓝染色：隐球菌荚膜呈深蓝色、菌体呈淡蓝色、周围炎性细胞不着色，染色对比清晰1000（A:中山大学附属第三医院提供；B:中国医学科学院北京协和医院提供UD河北医科大学附属第二医院提供）Figure1Specialstainingofcryptococcusincerebrospinalfluid2 .迈-格-姬（May-Grunewald-Giemsa,MGG）染色：MGG染色在光镜下，当菌体数量多时常成堆、成簇排列，呈紫

14、红色，无胞核，周边染色较深，荚膜不着色（图1C）,其阳性检出率较高，首次阳性检出率为84%-100%37o当隐球菌的数目多时可见菌体大小不一，成堆出现时，易见到单芽生的无性繁殖方式。对于脑脊液中隐球菌数目较少者，经离心沉淀后行MGG染色常可检出。但该方法对菌体的形态学特征显示不清，当隐球菌呈散在分布时，极易与脑脊液小淋巴细胞相混淆，故该方法对检测者的技能水平要求较高。3 .阿利新蓝染色：该方法可使隐球菌荚膜呈深蓝色、菌体呈淡蓝色、周围炎性细胞不着色，染色对比清晰（图ID）,故敏感度较高且易观察29,缺点是无法检测出荚膜缺陷菌株。4 .过碘酸雪夫染色（periodicacid-Schiffsta

15、ining,PAS）:由于隐球菌菌壁含有多糖类物质，高碘酸能氧化真菌菌壁的多糖暴露出醛基，醛基与无色品红结合生成新的品红复合物，隐球菌通过新合成的品红复合物而清晰显示出鲜红色的形态和菌落，背景由苏木素复染而显紫蓝色370该方法主要用于组织病理检测。二、真菌培养真菌培养是诊断CM的金标准38。目前多采用沙氏葡萄糖琼脂培养基(Sabourauddextroseagar),标本接种4872h,菌落生长为阳性,离心标本或多次腰椎穿刺取样可提高阳性率。但系统性抗真菌治疗的患者需要更长时间才可见菌落形成。由于受培养条件、培养时间长、脑脊液和菌量的限制，阳性率不高，给早期诊断带来不便，但是阳性的真菌培养对进

16、一步行药敏实验及菌种分型有重要价值。利用新生型隐球菌和格特型隐球菌在氮吸收方面的差异，刀豆氨酸-甘氨酸-浸麝香草酚蓝(Conavanineglycinebromothymolblue,CGB)琼脂可以用来区分这两个菌种。接种格特型隐球菌菌株在CGB培养基上能够通过生长将培养基颜色改变为钻蓝色,而接种新生型隐球菌菌株的CGB培养基颜色保持不变。三、免疫学检查(-抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原Cryptococcalantigen,CrAg)是CM主要的检测目标抗原，其检测方法具体有乳胶凝集法(IateXagglutinationmethod,LA)、酶联免疫法(enzymelinkedimmunosorbentassay,EIA)和侧向层析法(IateralfloWassay,LFA)o在血清、脑脊液和