1-2-5 专科预防方案与工作自我评估报告.docx

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1、*医院科专科预防方案与工作自我评估报告一.专科预防方案1 .对科室内住院患者进行VTE风险评估。1）对住院患者进行VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度（入院时已确诊VTE患者，不再需要风险评估）。2）使用电子化的VTE风险评估量表，并对中高危患者有明确标识。3）住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的VTE风险评估，评估及时、规范（包括入院24小时内、手术、转科、出院前等）。2 .对有VTE中高风险的住院患者进行出血风险评估1）对有VTE风险的住院患者进行抗凝药物预防前，行出血风险评估，制定出血风险评估的标准化流程与规范制度。2）应用电子化出血风险评估量表，

2、并对高危患者有明确标识。3）住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的出血风险评估，评估及时、规范。3 .为有VTE风险的住院患者提供适合的药物预防与机械预防措施。1）具备预防性抗凝药物与间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等机械预防设施。2）应用电子化预防措施评估量表，根据诊疗指南推荐意见，实施恰当的药物预防和机械预防措施。4 .科室内医务人员熟练掌握PE和DVT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，可迅速作出判断，并进入正确的处理流程。5 .科室医务人员熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，在相关专业科室医务人员指导下，规范使用抗凝与溶栓药物

3、。6 .根据诊疗能力和患者病情，适时进行危重或疑难PE-DVT的远程会诊或向上转诊，保证患者获得及时、规范、有效的治疗。二、自我评估报告1 .科室内已经成立了VTE防治管理小组,科主任是第一责任人，组长由科室主任担任，组员包括本科室医生和护士，并设置科室内VTE防治联络人，负责对本科室医务人员的培训、指导及相关医疗规范与标准的落实。2 .科室参照本院的医院内VTE防治管理办法和医院内VTE防治工作手册制定适合于本科室执行的相关管理制度、专科应急预案和VTE预防方案，定期召开例会，总结分析科室VTE防治工作并持续改进。3 .科内医师对住院患者进行VTE风险动态评估，为有VTE风险的住院患者提供适

4、合的药物预防与机械预防措施。VTE确诊患者及时申请多学科会诊。根据本科室诊疗能力和患者病情，适时进行本区域内危重或疑难PE-DVT的远程会诊，向上级医院转诊，保证患者获得及时、规范、有效的治疗。4 .护理人员对患者及家属开展多种形式的VTE防治相关健康教育。5 .定期总结分析VTE防治管理中评价相关指标，制定整改措施。6 .定期对出院的VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者进行随访。7 .定期监测VTE防治质控核心指标1)过程指标：根据本科室的实际情况确定重点监测的过程指标，如：VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、患者宣教知晓度等。2)结局指标：如：医院相关性VTE发生率、医院相关性VTE死亡率等。8 .定期对科室发生的相关VTE不良事件进行多学科讨论和根因分析，发现存在的薄弱环节并进行有效整改。9 .2023年ITl月，我科室VTE风险评估率%,中高风险患者出血风险评估率%,中高危患者采取机械或预防措施的比率为%。住院中发生DVT的患者人,PE患者人，VTE发生率%(VTE发生率=(DVT+PE)/科室内出院患者人数)，VTE死亡患者人，死亡率%o*医院2023年12月