2024重症营养的评估与实施.docx

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1、2024重症营养的评估与实施对于危重症患者来说，哪怕让他们喝进去一口水，都是胜利。1.胃肠道功能评估南京军区总院李维勤教授提出了简易胃肠功能评分，可以用来初始评估患者胃肠功能。在肠内营养过程中，可以使用这一评分评患者的耐受性。在整个肠内营养供应中，不应当常规监测胃残余量；如果监测胃残余量,当残余量500ml的时候,应当避免中断营养供应。评价内容计分内容分值。分1分2分5分湿裱/腹痛无轻度段张无腹痛明显暖张或段先自行统好笈限内压1520mmHg产左腹张或攻病不胞自行级解及HR1SAZOmmHg忍心/呕吐无，或持蛙胃减反无症状,悉心但无呕吐恶心呕吐（不需胃肠就三）表GRVA250ml呕吐，且零青肠

2、减压或GRV500ml腹济无种使3-5次/d且量500ml稀便5次/dA500-1SOOmI号便5次/dJ.1500ml1 .胃肠功能正常：0分2 .胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分1-2分3 .胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分3-4分4 .胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分5分以上（唯有此时，可以不给营养）在进行肠内营养过程中,需要每6-8h评估一次患者的简易胃肠功能评分，根据评分结果进行肠内营养输注调整：1 .评分增加为1分：继续肠内营养，增加速度；2 .评分增加23分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；3 .评分增加4分或总分5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN

3、.使用促动力药物、更换EN输注途径等）2 .高误吸风险高误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况（ASPEN指南）。3 .营养风险评估可以使用NRS2002评分和NUTRIC评分来对患者进行营养风险评估,其中NRS2002评分更适合普通病房，NUTRIC更适合ICUoNRS2002评分3分，无白介素的NUTRlC评分5分，提示营养风险高，患者更能从营养治疗中获益。MlSsB0偶程8及I-xsimuo5ma月内体人食大I4K.或的鱼人低1介骨帽舞龙0，Itie化“viF*WS4tMM-TS*N.K*a*akMnHV个月内/工天a：ru2分xg之i鲁

4、tMtfle,d*第ir1分sjcrc.小.aew*.stttA人力正彩食誓:R窗625-3IG川内住失TH用内大T1S）a尸M体修数小于18,农的一，食IMW，尸，分*MtttMBnreaArAoftWVBir*MJgBm2S.S*m三sfiaav*TmbIr年tDFAlR.40分It分，一4YI第14*RW*AM一*力,备dC7*食CftOtHMltrMLISOTubir1Therutri*saale（withulILf）参数苑田I评分值年龄（岁）752APCHE11评分（分）15O15-20I20-282*283SOFA评分（分）30为肥胖，25-30为超重,20-25为正常,18.5-

5、20为潜在营养不良，18.5为营养不良；理想体重公式（IBW）:男性=50kg+2.3kg（身高Cm-152）2.54;女性=45.5kg+2.3kg（身高cm-152）2.54;校正体重（Adjustedbodyweight,ABW）=IBW+0.4（实际体重-IBW）（kg）;（如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重）。5.喂养途径能自主进食的患者首选经口喂养；对于不能自主进食的危重症患者需要进行早期EN（48小时内），而不是肠外营养。需要知道的是，即便是腹部手术患者，早期肠内营养也优于延迟肠内营养。肠内营养应当首先选择胃管营养，对高误吸风险的，可以进行幽门后喂养。可以使用胃复安、

6、红霉素来促进胃肠道动力。如果无法进行肠内营养，在最大成功努力后仍无法进行肠内营养，可以在3-7天之内需要进行PN。营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住ICU后尽快使用肠外营养（SCCM指南）。6,延长喂养和低剂量喂养延迟肠内营养的状况（欧洲营养指南）1 .当休克不能纠正，血流动力学和组织灌注目标无法达到时，但是在使用液体和血管加压素/正性肌力使休克得到控制时可以进行低剂量EN,仍需警惕肠缺血的迹象。2 .当出现难以控制的低氧血症，高碳酸血症或酸中毒需要延迟，但是在稳定

7、的低氧血症，补偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者中可以开始EN。3 .上消化道活动性出血患者，但是当出血停止且没有再出血迹象的患者可以开始ENo4 .明显的肠缺血患者。5 .与屡道末端无法形成进食通路的高流量肠瘦患者。6 .腹腔间隔室综合征患者。7 .胃抽吸量超过500ml6ho低剂量肠内营养情况（欧洲营养指南）1 .接受低体温治疗的患者采取低剂量EN,但是恢复体温后增加剂量。2 .腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者L旦腹内压在EN时进一步增加需要考虑采用低温和间断ENo3 .急性肝衰竭患者出现急性.重度代谢紊乱时通过或不通过肝脏支持策略得到控制，与肝性脑病程度无关。7 .营养供应量可

8、以使用各类预测公式或简化的基于体重的公式来确定营养供应量，一般是2530kcalkgd,危重患者需要更高比例的蛋白1.22gkg0对于ARDS/ALI以及预计机械通气时间=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcalh,不超过5OOkcald）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征。在入住第一周应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益（SCCM指南）。全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营养（10-20kcalh,不超过500kcald）,耐受的情况下在

9、24-48小时后增加至目标剂量的80%以上维持至第一周结束。不论营养风险高或低的患者,如果单独使用肠内途径7-10天仍不能达到能量或蛋白需求的60%以上，可以考虑使用补充性肠外营养。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0gkg(实际体重)。即便是ARF或AKI的ICU患者也应遵循ICU对蛋白(1.2-2gkgd)和能量(25-30kcalkgd)的一般建议(SCCM指南)o经常血透或CRRT的患者增加蛋白用量至2.5gkgdo腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充15-30g蛋白。烧伤患者应摄入1.5-2.0gkgd的蛋白。8 .营养评估与监测营养方案制定后就要严格执行，在执行过程中需要对患者营养耐受性、充分性进行评估，避免出现相关并发症。可以参考下表来进行监测。参数包养支持早期管养支持稔定期内稳态安全性M功、QD27次/.肝功24周效果评估白蛋白每周每月前白蛋白/转帙蛋白1-2W每周.肘Je2-3次/用每周每2周淋巴细岫计数每冏每周/每2周握力每周腹部B超TPN2周后,每周