耳鼻咽喉科咽部及咽旁肿瘤治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科咽部及咽旁肿瘤治疗常规一、鼻咽部肿瘤（一）鼻咽良性肿瘤鼻咽部良性肿瘤远少于恶性肿瘤。有学者（1983）报告：1974例鼻咽部肿瘤中，恶性肿瘤占1818例，良性肿瘤仅占156例。良性肿瘤以血管纤维瘤占绝大多数。L鼻咽部血管纤维瘤鼻咽血管纤维瘤常发生于16-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤工一般在25岁以后可能停止生长。发病原因不明。因其源于颅底，肿瘤生长扩张能力强，又有凶猛的大出血，故临床上虽属良性，但发展后期结果严重。【病理】肿瘤多原发于鼻咽部蝶骨底或枕骨，犁骨之骨膜，是青春期颅底不规则发育的结果，也有人认为肿瘤是来自鼻咽部特殊的血管

2、纤维间质者。镜下肿瘤主要由增生的血管及纤维结缔组织两部分组成。根据血管成分与纤维组织成分孰占优势，或称纤维血管瘤，或称血管纤维瘤，偶也可称淋巴管扩张纤维瘤。后者术前临床所见与前两者无异。在典型的病理象中，肿瘤主要由丰富的胶原纤维和由多核成纤维细胞形成的网状组织所构成，其中散布大量无收缩能力的血管，故若受到损伤，易发生大出血。瘤体根部有动脉，其分支伸入瘤体，与血管壁极薄的静脉相吻合。瘤体表面覆以正常黏膜，一般质硬，可有分支侵入翼腭窝、眼眶、鼻窦、鼻腔或口咽，亦可窜入题窝及腮腺等处软组织之下，或经蝶骨和鼻腔顶侵入颅内，但少见。鼻咽部血管纤维瘤的扩展方向及范围：(I)直接扩展一蝶窦、筛窦、鼻腔及口腔

3、。(2)经蝶腭孔，咽鼓管咽口处一翼腭窝。(3)经翼腭窝一眶下裂、题下窝。(4)经眶下裂眼眶。(5)经蝶窦一颅中窝。【症状】(1)出血：为一重要症状常表现为反复鼻腔和口腔大量出血。患者因此而有不同程度的贫血。(2)堵塞及压迫症状：肿瘤堵塞后鼻孔导致鼻塞始为一侧性，逐渐发展为双侧。压迫咽鼓管咽口，引起耳鸣及听力下降。三叉神经受压，则出现剧烈的三叉神经痛和耳内放射性疼痛。肿瘤侵入眼眶，则发生眼球移位，运动受限。视神经受压，则出现视力障碍，甚至引起视神经萎缩。侵入翼腭窝或题窝，则出现颊部或颈部隆起和张口受限。侵入颅内，常有剧烈头痛及脑神经受压症状，或发生颅内并发症。向下发展，可使软腭膨隆，在口咽部可见

4、肿瘤。【检查】鼻咽镜检查，可见表面光滑圆形或呈结节状的肿瘤，色淡红，表面有明显的血管纹。有时可见肿瘤侵入鼻腔或推压软腭突出于口咽。手指触诊，典型者质硬如骨，不能移动,可触知根部在颅底，与周围组织可有粘连，但血管成分较多者，则质较软。【诊断】根据症状及检查结果，结合年龄和性别一般都能做出诊断。活检虽可确诊，但易引起严重出血，列为禁忌。如非作活检不能确诊，应只在突入鼻腔的部分取材，并作好止血的充分准备。术前行颈外动脉造影术，可了解肿瘤的供血来源及肿瘤的侵及范围，为制定手术方案的重要参考资料。【鉴别诊断】须与腺样体肥大、后鼻孔息肉，鼻咽部恶性肿瘤特别是淋巴肉瘤相鉴别，因后者外形与本病相似，可能导致肉

5、眼下误诊。【治疗】应手术切除肿瘤。肿瘤较小者，可行放射治疗后再以电凝固术破坏之。(1)减少术中出血之措施：鼻咽纤维血管瘤手术时出血凶猛，可多达2500300OniI。故应想方设法减少术中出血。常用而有效的方法有:1）数字减影血管造影（DSA）+瘤体供血动脉栓塞术：在数字减影机下行颈外动脉造影可以清楚地显示肿瘤范围的大小及供血动脉，同时可用明胶海绵栓塞瘤体的供血动脉。因明胶海绵是可吸收性栓子，故此检查应在术前23天内进行。ROberSOn等（1972）报告栓塞术后鼻咽纤维血管瘤切除术中出血量平均由2400ml降至800ml。PIetCher等（1975）报道局限于鼻咽部的血管纤维瘤，栓塞术后出血

6、量由1200ml降至736ml,超过鼻咽部累及上颌窦、翼腭窝的肿瘤，出血量由3311ml降至1200mlo刘邦华等（1994）报告栓塞术后鼻咽纤维血管瘤术中出血量为7001500ml。较未栓塞病例明显减少。2）颈外动脉结扎术：鼻咽纤维血管瘤的主要供血动脉来自颈外动脉的上颌动脉和咽升动脉，结扎同侧颈外动脉可明显减少术中出血。有人建议术中暂时阻断颈外动脉血流，术毕松开止血线。因为颈外动脉结扎后如肿瘤复发，将从颈内动脉分出多数新血管支，造成再次手术的困难，另外保留颈外动脉，可便于术后血管造影观察。3）控制性低血压麻醉。4）冷冻术：于肿瘤表面作十字切口，将冷冻头插入瘤体内，冷冻头迅速隆温至一80到一1

7、98,维持2030分钟，待肿瘤组织坏死后再分离，切除肿瘤。（2）手术径路：鼻咽位置较深，手术操作不易，位于此处的肿瘤又常富于血管，更增加手术困难。如何能很好地暴露鼻咽以便于操作和止血，手术径路的选择是一个重要问题。鼻咽血管纤维瘤切除术，通常可分为经鼻腔和经口腔两种径路：前者包括经前鼻孔手术、鼻侧切开术和改良邓克手术，后者又有软腭切口，硬腭切口和经咽峡不作任何切口之分。倒T形软腭切口，即横切口在离硬腭后缘34mm处，纵切口在软腭上，直达悬雍垂基底部。据谓此切口对鼻咽血管纤维瘤暴露满意。一般对肿瘤大部分突入鼻腔者，或侵入筛窦、蝶窦、上颌窦者多取鼻侧切开径路；肿瘤主要位于鼻咽者，多取经口腔径路。肿瘤

8、侵及翼腭窝及颗下窝者，可采用经腭唇下进路。唇下切口从梨状孔边缘至上颌骨粗隆，用手指伸入翼腭窝分离，可以游离肿瘤的外侧附着处，并送入至鼻咽腔。若肿瘤较大不能完整切除者，可分别切除。肿瘤已侵入颅内者，可用颅内颅外联合进路（与神经外科合作）切除之。无论肿瘤已否突入鼻腔或只位于鼻咽部，我科多取经硬腭切口的径路进行切除。取其面部不留切痕，不损伤软腭功能，鼻咽、后鼻孔与鼻腔底暴露较充分，可在直视下进行操作，既易寻找肿瘤根部，又便于压迫止血。若肿瘤已侵入翼腭窝，可将同侧硬腭切口绕磨牙后区延长至唇龈沟，则翼腭窝可得良好暴露，便于采取内外夹攻的方法以切除肿瘤。对于小的鼻咽血管纤维瘤，我们过去也曾用手指或分离器经

9、咽峡绕到鼻咽部进行剥离，同时用粗钳经鼻腔将瘤体夹住牵弓I,而获成功，但此种病例不多，无须作任何切口。现介绍鼻咽血管纤维瘤的两种切除术式，即硬腭径路鼻咽血管纤维瘤切除术（此为常用手术）和鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术。I.硬腭径路鼻咽纤维血管瘤切除术【麻醉】宜在全麻下手术，多用气管内插管麻醉。若能应用控制性低血压麻醉法，则可减少术中出血。麻醉插管无论带有气囊与否，都需在插管后用长纱条将喉咽填塞，以防血液流入下呼吸道。【手术方法】（1）体位：仰卧位，肩下垫枕，颈伸直，头后垂，使低于肩部平面。将手术床头侧抬起，使高于足侧。手术者坐于患者头端。（2）操作步骤1）切口：置入开口器将口张开。为减少出血，作切

10、口前可用0.5%普鲁卡因内加少量1%。肾上腺素，注射于硬腭的黏骨膜下。切口呈马蹄形，自一侧第2磨牙开始，循牙龈内侧距离龈缘0.507处，向前延至切牙孔后方（距切牙的龈缘约L2L5c）,弯向对侧第2磨牙。必要时可将切向后外延长直至两侧扁桃体腭舌弓附近。切口两端均位于腭大孔的外侧或一端位于腭大孔的内侧，避免两侧腭大动、静脉皆被切断，以防术后黏骨膜瓣发生坏死。2）分离黏-骨膜瓣：用分离器沿切口将黏骨膜自硬腭骨板上分离直达硬腭后缘。硬腭骨板高低不平，分离不慎，易将黏骨膜瓣分破。可用盐水浸湿的短纱条从切口送入黏骨膜与硬腭骨板之间，紧贴骨面慢慢向后作钝性分离，不但可避免分破且可减少出血。越过硬腭后缘时改用

11、弯头分离器，将鼻腔底后段的黏骨膜分离一部分。3）咬除硬腭骨板：用咬骨钳从硬腭后缘向前咬除患侧硬腭骨板一部分。硬腭骨板有时因肿瘤压迫变薄或吸收，咬除甚易。骨板去除多少，视肿瘤的部位和大小而定，若肿瘤大部分突入鼻腔中，则可向前稍多咬除。咬除时注意不要损伤鼻腔底的黏膜。4）暴露肿瘤：将鼻腔底黏膜切成基底在前方的黏骨膜瓣，瓣的顶端在软、硬腭交界处，可达咽鼓管圆枕前唇，肿瘤即可暴露。如肿瘤较大，为扩大手术野，可将一侧腭帆张肌腱自翼突钩处剪断，将该侧软腭拉下，或切除翼突钩、下鼻甲后端或鼻中隔后段，鼻咽即能充分暴露。经此术野可以看到中、下鼻甲，鼻中隔后部，鼻咽部顶壁、后壁及侧壁,蝶窦及后筛窦。5）切除肿瘤：

12、将食指自硬腭骨窗伸入，先沿肿瘤周围将其与周围组织的粘连进行分离，然后探察肿瘤根部附着部位及肿瘤的分支。在左手食指引导下，用刀或扁桃体分离器自肿瘤根部的一边切开黏骨膜，直达骨面，然后顺骨面将根部迅速用力分离。如出血较剧，可用浸透、挤干的生理盐水纱条或凡士林纱条填塞止血，以同法分离根部对侧。也可用弯头大血管钳挟住根部，再行分离。如根部基底较广，须将周围黏膜均行切开，再将根部分离，取出肿瘤。肿瘤取出后，立即用上述纱条或纱布填塞压迫术腔止血,再详细检查鼻咽部，如有残体，应彻底清除，始可制止出血，也可避免术后复发，这是手术是否成功的重要步骤。我们曾经遇到在肿瘤取出后，由于颅底骨质破坏较大，一时形成脑压下

13、降，间接引起血压突降的危象，经加压填塞鼻咽顶部及其他抢救措施，患者方转危为安。若肿瘤已侵入翼腭窝，分离鼻咽部分时，可在上颌骨与翼突之间的翼腭裂附近将肿瘤切断，再沿患侧唇龈沟加作一切口，经磨牙后区与硬腭切口连接，沿上颌骨外后壁分离侵入翼腭窝的肿瘤并取出之。也可不切断肿瘤分支，将之从翼腭窝完整分离后，从蝶腭孔推入鼻咽。所有其他分支包括侵入鼻腔、鼻窦者，也皆宜先后剥离而出，连同肿瘤主体一起取出。一般尽可能采取后法，出血较少，并可观察整个瘤体，以免遗留残体。6）填塞鼻咽及缝合切口：妥善止血后，用一块较大的凡士林纱布折叠成口袋状，袋底置于鼻咽部，袋口引出鼻腔外，袋中填以碘仿纱条，将鼻腔底及硬腭的黏骨膜瓣

14、复位后,用肠线或丝线缝合硬腭切口。取出喉咽部的填塞纱条。【术后并发症】(1)术后出血：易发生于抽去填塞物时，如非遗留肿瘤残体与术后继发感染所致，则可能由于填塞物突然全部抽出，压力骤减而使创面血管扩张，引起出血，因此撤除填塞物时宜分期逐步抽出。(2)继发感染：若有继发感染，易使切口愈合不良而致硬腭发生漏孔。手术前后适当应用抗生素可资预防。如鼻腔底的黏骨膜瓣愈合良好，切口纵有部分裂开，也多可自行愈合。(3)中耳感染多因术中损伤咽鼓管咽口或鼻咽填塞过久所致，故手术时小心分离肿瘤与及时抽出填塞物，可以减少中耳并发症的发生。(4)呼吸困难：如手术时间较长，术后软腭或舌根发生肿胀，再加鼻咽部完全填塞，鼻腔

15、不能通气，有时术后可出现吸气性呼吸困难，但较少见。呼吸困难严重者，须行气管切开术。若在填塞鼻咽前，先将一根硬橡皮管从前鼻孔通入鼻咽以利呼吸，此种情况常可避免。(5)颅内并发症：如肿瘤原已破坏颅底，或分离根部时损伤鼻咽顶部骨质或脑膜，致感染入颅内，均有引起颅内并发症之虞，但很少见。11.鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术自Karnel（1996年）报道经鼻内镜切除鼻咽部血管纤维瘤以来，国内外学者对鼻内镜下切除鼻咽部血管纤维瘤的可行性进行了不少探讨。认为鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤有以下优点：创伤小，术后恢复快；内镜手术较传统手术能更直观、更仔细地检查肿瘤切除是否彻底，能更便捷地对手术创面进行止血；鼻内镜

16、下鼻咽部血管纤维瘤切除术的失血量与传统手术的失血量相近似，平均约800ml；便于随诊观察是否有肿瘤复发。但是开展鼻内镜下切除鼻咽部血管纤维瘤的时间不是太长，病例数还较少。对此手术的可行性、适应证、手术方式等诸多临床问题尚有待进一步深入探讨。一般基层医院开展此手术应谨慎。2.鼻咽部其他良性肿瘤鼻咽部其他良性肿瘤罕见，我们曾见数例新生儿因呼吸困难就诊，经检查，分别发现为鼻咽部息肉、畸胎瘤及混合瘤。在成人，则见有鼻咽部囊肿、血管瘤、浆细胞瘤、涎腺型混合瘤等。国内尚有皮样囊肿、畸胎瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤及脊索瘤的报道，后者并可发生颈淋巴结转移。脊索瘤发生于胚胎残余的脊索，鼻咽部多属继发。因此,除见鼻咽部有光滑而质硬的肿块外，常伴有脑神经症状及颅底骨质破坏。颅咽管瘤发生于残留的颅咽管（发源于拉克袋）上皮,这种上皮在胚胎期构成