痛风降尿酸治疗特殊人群的用药2024.docx

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1、痛风降尿酸治疗特殊人群的用药2024痛风属于代谢性风湿病的范畴，其是单钠尿酸盐沉积于关节引起的晶体相关性关节病，还可伴肾脏病变、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等,可临床前期与痛风期/临床期。痛风与高尿酸血症直接相关，控制血尿酸水平可控制痛风发作，长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。一、降尿酸药物目前常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物（如别瞟醇、非布司他）和促进尿酸排泄药物（如苯溪马隆），可降低血尿酸,缓解痛风。别瞟醇别瞟醇为是黄瞟岭氧化酶抑制剂，可减少尿酸合成、降低血尿酸水平，推荐为痛风者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD3期者，最大剂量600mgdo特殊人群：可致皮肤过敏反应，严重者引起超敏反

2、应综合征如重症多形红斑型药疹、致死性剥脱性皮炎、迟发性血管炎、中毒性表皮坏死松解症等，其危险因素有老年、大剂量起始用别瞟醇、HLA-B*5801基因阳性、肾功能不全、使用曝嗪类利尿剂。HLA-B*58O1基因阳性者禁用。可引起肾损伤，肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日1.5mgeGFR,缓慢增量,eGFR为15-45mlmin剂量为50-100mg/dzeGFR15ml/min者禁用。可引起肝损伤、骨髓抑制、血小板减少、白细胞计数减少、贫血，明显血细胞低下、严重肝功能不全者，及妊娠、哺乳期妇女禁用。因可减少铁剂吸收，正使用铁剂者禁用。因可增加骨髓抑制风险,正使用硫嗖噤吟、疏瞟吟者尽量禁用。非布司

3、他非布司他为新型选择性黄瞟吟氧化酶抑制剂，可减少尿酸合成、降低血尿酸水平，推荐为痛风者降尿酸治疗的一线用药，尤其是慢性肾功能不全、HLA-B*5801基因阳性者。最大剂量为80mgd,重度肾功能不全(eGFR30mlmin)齐IJ量40mgd0特殊人群：主要通过肝脏代谢，经肾脏与肠道排泄，肾脏的保护作用更佳，在肾功能不全与肾移植者中有较高的安全性,对合并4-5期慢性肾脏病（CKD）的痛风者仍有一定的疗效，CKD4-5期者推荐起始剂量为20mgdo正使用硫嗖噤岭、筑瞟吟者,禁止同服非布司他。因可能使合并心血管疾病的痛风者的死亡风险增加，及增加心血管血栓事件的发生,既往有颅内静脉血栓形成（CVT）

4、病史或近期有CVT发作者不建议使用。可引起肝功能损害，重度肝功能不全者谨慎使用。苯溪马隆可抑制肾小管尿酸重吸收、增加尿酸排泄、降低血尿酸，推荐为痛风者降尿酸治疗的一线用药,尤适于肾尿酸排泄减少者,最大剂量为IOomg/5注意大量饮水与碱化尿液，以免尿酸盐浓度过高致尿液中尿酸结晶生成。特殊人群：可引起肾结石、肾绞痛、肾功能损害等，eGFR20ml/min、急性尿酸性肾病、尿酸性肾石症、透析者禁用。肾结石高危风险者不推荐使用。可致肝损害、爆发性肝坏死，转氨酶超过正常值2倍者需停药。严重肝损伤者禁用。慢性肝病者慎用。正使用其他有肝毒性药物者禁忌使用苯浪马隆。尿酸合成增多者不推荐使用。妊娠期、有可能妊

5、娠与哺乳期妇女禁用。二、预防痛风发作药物痛风者开始使用降尿酸药物后，因血尿酸波动可致痛风急性发作，建议降尿酸治疗初期（3-6个月）使用抗炎药物预防痛风发作。不建议痛风急性发作开始时使用降尿酸药物，需在抗炎药物治疗2周后再酌情选用。若在稳定的降尿酸药物治疗过程中出现痛风急性发作，无需停用降尿酸药物，可同时抗炎药物治疗。小剂量秋水仙碱或非苗体类抗炎药物（NSAIDs）是降尿酸药物治疗（最长可用3-6个月）初期预防痛风反复发作的一线用药。对秋水仙碱或NSAIDs不耐受、有禁忌或疗效不佳者可考虑小剂量糖皮质激素为预防痛风发作用药。秋水仙碱可抑制白细胞趋化吞噬、抗炎镇痛，推荐为预防痛风急性发作的一线用药

6、。首选小剂量0.5-1mg/d,eGFR30-60mlmin最大剂量为0.5mgd,eGFR15-30mlmin最大剂量为0.5mg2do特殊人群：eGFR15mlmin或透析、骨髓增生低下、正使用强效P-糖蛋白/CYP3A4酶抑制剂(如克拉霉素、维拉帕米、环抱素)者及孕妇与哺乳期妇女禁用。NSAIDS如口卯朵美辛、蔡普生、美洛昔康、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔,可抗炎止痛、抑制尿酸盐结晶的吞噬、解热、抗风湿，推荐为预防痛风急性发作的一线用药。建议小剂量NSAIDs,不超过常规剂量的50%o特殊人群：既往有复发性消化性溃疡/出血病史者、慢性肾衰竭eGFR30mL/(min1.73m2)且未行透

7、析、活动性消化道溃疡/出血、心肌梗死、近期胃肠道出血、冠状动脉旁路移植术史者、重度心衰、冠状动脉旁路移植术围手术期、哮喘者禁用糖皮质激素可抗炎镇痛、免疫抑制、减少白细胞浸润等,推荐用于预防痛风急性发作,尤其是慢性肾功能不全者。建议小剂量糖皮质激素如强的松10mgdo特殊人群：新近胃肠吻合术后、严重高血压、较严重的骨质疏松、严重糖尿病、心肌梗死、创伤修复期、胃与十二指肠溃疡/出血、骨折、曾患或现患严重精神疾病、血栓症、活动性肺结核及局部或全身细菌、真菌、病毒等感染者禁用。三、碱化尿液药物使用降尿酸药物者，尤其是使用促进尿酸排泄药物，或伴慢性肾功能不全、尿酸性肾结石，建议将尿PH值维持在6.2-6

8、.9以增加尿酸溶解度，必要时使用化碱化尿液药物，如枸椽酸盐制剂、碳酸氢钠。枸椽酸盐制剂如枸椽酸钾、枸椽酸钠、枸椽酸氢钾钠，可碱化尿液，抑制尿中结石形成,溶解尿酸结石，防止新结石的形成。高钾血症时可选用枸椽酸钠。特殊人群：急性肾损伤或慢性肾衰竭eGFR30mL(min1.73m2)1慢性泌尿道尿素分解菌感染、严重酸碱平衡失调、急性肾功能衰竭、氯化钠绝对禁用、肝功能不全者禁用。碳酸氢钠可碱化尿液，可用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒者。高钾血症者可选用。特殊人群：钠摄入量受限制者(如高钠血症正使用乌洛托品者禁用。参考文献：1痛风诊疗规范北中华内科杂志2023,62(9):1068-10742中国高

9、尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)J.中华内分泌代谢杂志,2020,36:1-133痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂志,2020,19(4):293-3004痛风基层合理用药指南J.中华全科医师杂志,2021,20:631-6385痛风及高尿酸血症的基层规范诊疗与管理J.中华全科医师杂志,2021,20:816-8186中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）几中国实用内科杂志,2023,43（6）:461-4747国家药监局关于修订秋水仙碱片说明书的公告（2020年第149号）8骨关节炎临床药物治疗专家共识J.中国医学前沿杂志,2021,13:32-409糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）J.中华内分泌代谢杂志,2023,39（4）:289-29510糖皮质激素急诊应用专家共识J.中华急诊医学杂志,2020,19:765-76911围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年6月21日）