最新：痔注射治疗中国专家共识（2023版）.docx

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1、最新：痔注射治疗中国专家共识（2023版）摘要痔是十分常见的肛肠疾病，好发于2065岁的中青年人群，临床有出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，且反复发作并逐渐加重，严重影响患者的生活质量。痔的治疗方法有保守、注射、套扎以及各种手术方式等，而痔的注射治疗已有150多年历史，因其操作简单、便于在基层单位推广应用，加之术中出血不多、并发症少和疗效可靠，得到临床医生广泛认可，患者依从性高。痔的注射治疗在国内外各治疗指南和共识中都有重要提及，但尚未有具体规范实施的标准供参考。由中国医师协会肛肠医师分会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组牵头组织，邀请国内相关领域的部分专家，结合国内外最新循证医学证

2、据，依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级，尝试对目前国内外常用于痔注射治疗的制剂类型和使用方法形成痔的注射治疗中国专家共识（2023版）进行推荐，旨在为合理选择痔注射治疗的药物和剂型及其使用方法提供参考，从而提高痔注射治疗临床应用的有效性和安全性。痔是一种由肛垫组织变性、血管增生、静脉曲张及细菌感染等多因素诱发的常见疾病。痔的常见临床表现为肛门出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，严重影响患者的生活质量；痔的反复发作可出现继发性贫血，严重的甚至会导致大出血，临床诊治不及时会对患者的生命健康造成威胁口-2】。临床治疗痔的方法较多，但不同方法其适应证及禁忌证有较大差异，若治疗不当可

3、能会诱发严重的并发症和后遗症。痔的注射治疗已有150多年的历史。因其操作简单、术中出血少、并发症少且疗效好，深受临床欢迎，也便于在基层推广应用。虽然注射治疗在国内外痔的各种治疗指南和诊疗共识中都有提及，但尚未有具体规范实施的标准供参考。由中国医师协会肛肠医师分会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组牵头组织，邀请国内相关领域的部分专家，结合国内外最新循证医学证据，依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级，见表51；尝试对目前国内外常用于注射治疗痔的制剂类型和使用方法形成痔的注射治疗中国专家共识(2023版)进行推荐，旨在为合理选择痔注射治疗的药物、剂型及其使用方法提供参考，从而提高痔注射

4、治疗临床应用的有效性和安全性。表1推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)证据质量描述分级具体描述证据强度分级高（八）非常有把握观察值效应值接近真实值效应值中(B)对观察值效应值有中等把握:观察值效应值有可能接近真实值效应值,但也有可能差别较大低(C)对观察值效应值的把握有限:观察值效应值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值效应值几乎没有把握:观察值效应值与真实值效应值可能有极大差别推荐强度分级强推荐明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐利弊不确定,或无论质量高低的证据均显示利弊相当一、痔的分类和分度根据发病部位的不同，可将痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔

5、内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。内痔的分度见表2【6】。外痔是齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂反复发炎、血流瘀滞、血栓形成和组织增生而成的疾病。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。表2内痔GoligIWr分度分度症状1排便时带血,滴血或喷射状出血或F便后出血可自行停止;无痔脱出11常有便血;排便时有痔脱出,排便后可自行还纳11l偶有便血;排便或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳IV偶有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出,偶伴有感染、水肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛二、注射治疗原则（一

6、）适应证的选择应根据患者痔的分类和分度选择是否进行痔的注射治疗。推荐意见1：I、n.In度内痔保守治疗无效患者应首选注射治疗；IV度内痔.内痔出血和混合痔的患者可以选择注射治疗。（推荐等级：强推荐）（二）治疗前的病情评估注射治疗前应完善相关的检查，充分评估病情，并重视治疗前与患者的沟通。推荐意见2:对于准备接受注射治疗的患者，应详细询问病史，排除注射治疗的相关禁忌；关注生命体征，常规行肛门直肠指检和（或）肛门镜检查，有预警症状如胃肠道肿瘤病史、黑粪、便血等，应常规先行肠镜检查；常规治疗前辅助检查应包括心电图、血尿常规和凝血功能检验；对于妊娠期.产后早期.免疫缺陷、凝血功能障碍或炎性肠病活动期的

7、患者，慎用注射治疗；治疗前应排空粪便。治疗前必须取得患者的知情同意。（推荐等级：强推荐）（三）实施注射治疗的药物选择目前痔的注射治疗药物包括硬化剂和软化剂，不同剂型组成的成分不同，其治疗机制也不同，且注射的制剂是否需要稀释、稀释的助剂和稀释的配比如何、药物注射的部位、要求和剂量有何不同等问题，医生均应了解和掌握，才能在治疗时准确实施。推荐意见3:医生应熟悉各注射剂型的用法用量。注意不应把药物注入直肠肌层和黏膜上皮层，应高度关注截石位11点的注射，应控制药物剂型的注射总量。一次治疗的痔核数不应超过药物说明所规定数量，应避免注射引起的黏膜溃疡出血.肌层坏死感染及穿孔等相关并发症的发生，提高注射治疗

8、的效果。（推荐等级：强推荐）（四廛视注射治疗后相关并发症的发生在注射治疗后510d内，须关注是否出现溃疡引起的大出血；若注射时没有保留条状间隙，注射治疗药物的组织反应过重，引起纤维结缔组织增生、挛缩，可形成肛管直肠环状狭窄；女性患者前壁注射不宜过深、过量，避免导致直肠阴道屡；注射药物（说明书中描述可以注入血管的药物如聚多卡醇等除外）若直接注入血管，可诱发肝坏死、门静脉血栓形成和中毒性休克等并发症，有些注射剂型可发生过敏或心律失常等。推荐意见4:不同的注射药物，具作用机制不同，故注射后需要关注的内容也应不同。若注射药物的浓度过高、药量过大或注射操作不规范，均可在注射后发生严重并发症，应高度重视。

9、（推荐等级：强推荐）（五）注射治疗联合手术对于单纯的I、口度和大部分In度痔，一般单独注射治疗就可达到缓解临床症状的目的；对于IV度痔、混合痔、合并出血的复杂性痔，既可以单独予以注射治疗，也可与手术治疗相结合。近年随着各种套扎技术和手术治疗的开展，手术联合注射治疗更被临床推崇。推荐意见5:注射治疗可以单独应用，也可与手术治疗联合应用。（推荐等级：强推荐）三、常用注射治疗药物选择注射疗法的基本原理是通过将药物注射到痔黏膜下层的痔组织内及周围组织中，使痔核凝固引起轻度化学性炎性反应，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化而使痔组织萎缩和出血停止，最终获得治疗目的。目前，普遍采用的是内痔硬化剂注射疗法和软化

10、萎缩剂注射疗法。以下介绍国内外常用的注射药物。(一)聚多卡醇注射液和聚桂醇注射液1.聚多卡醇(Polidocanolinjection):是一种合成脂肪醇,由95%羟基聚氧基十二烷和5%乙醇组成。它是一种非离子表面活性剂和局部麻醉剂，在室温下为黏性液体，熔点为15C21C叫聚多卡醇泡沫剂注射2min后即可出现明显的血管痉挛、痔内皮损伤和随后的炎性反应,给药后30min即诱导纤维化反应胞沫硬化剂的微泡分布均匀,明显增加了活性药物与内皮细胞的接触面积，能够用较低的剂量获得很好的治疗效果，且需要的治疗次数也较少。与聚多卡醇液体硬化剂相比，聚多卡醇泡沫剂治疗更具优势【叫聚多卡醇泡沫的制备多采用Tess

11、ari法,即利用三通阀连接两个一次性注射器，将聚多卡醇注射液与过滤空气按照1：4混合，对两个注射器中内容物快速来回抽吸10次左右，然后调整三通开关角度，使通道开口变小继续抽吸10次左右，直至形成均匀、细腻的聚多卡醇硬化剂泡沫如。患者取膝胸卧位，一次性透明的肛门镜扩肛后用注射器将新鲜配制的聚多卡醇泡沫在齿状线上方注射，以保证聚多卡醇泡沫的稳定性。每个痔核注射一次，在不同的方向和不同的深度注射，直到痔核变大变白。注射后常出现小的、自限性的出血，无须处理。须注意不要损伤括约肌，以避免引发大便失禁。男性患者由于11点钟的节点区域靠近其他器官(前列腺和尿道)，注射剂量应不超过0.5mlo在德国，聚多卡醇

12、是唯一获批用于I、11度痔硬化疗法的药物，也被用于治疗in度痔和痔出血，有75%的痔患者接受此硬化疗法治疗。一项纳入了2OOO例IIIV度（口、田、IV度患者占比分别为61%、29%和10%）内痔患者的前瞻性、单中心研究发现,注射10-20ml聚多卡醇泡沫硬化剂后4周随访，1957例（98%）患者对止血和伴随的脱垂改善表示非常满意,63%的患者仅需注射1次；其中有210例（10.5%）接受抗凝药物或抗血小板治疗患者，未停药即给予聚多卡醇泡沫注射治疗,99%的患者未出现需要特殊处理的出血LGaetano等【12】报道,183例采用3%聚多卡醇泡沫硬化治疗的11度痔随访3年的多中心研究结果，术后1

13、年的治疗成功率为95.6%,有92.0%的患者仅需1次注射治疗术后3年的治疗成功率仍有90.2%。研究发现，聚多卡醇硬化剂治疗儿童痔也是一种安全有效的方法，该手术操作简单，只需少量麻醉，且复发率极低，能为有症状的患痔儿童提供合适的一线治疗口引。聚多卡醇近年也广泛用于痔的内镜下注射治疗。推荐意见6:聚多卡醇兼具麻醉作用，其泡沫剂具药物微泡均匀分布的优势，药液注入血管安全，可用于Im度痔和痔出血的治疗，也可用于儿童痔的治疗。（推荐等级：强推荐）2.聚桂醇注射液（Iauromacrogolinjection）:是国内上市制剂，主要成分为聚氧乙烯月桂醇酸。聚桂醇注射治疗的注意点：（1）对存在危险因素的

14、患者（高龄、胃肠道肿瘤病史、有便血和黑粪症状等），术前行肠镜、粪便DNA基因检测及相关检查；（2）注射时不可将药液注入黏膜上皮层，以免引起黏膜溃烂和感染；亦不可将药液注入直肠肌层，以免引起疼痛、肌肉硬化和坏死，进而发生肛管直肠狭窄；不应注射于齿状线以下外痔区，以免引起水肿和疼痛；（3）注射药液的量视痔核大小而定，以内痔饱满为度；（4）每次进针注射前后都必须消毒痔核表面黏膜；（5）注射时应确保药液均匀地分布在各个痔核内；（6）单次注射痔核个数不应超过3个11%注意给药位置和给药量，可有效避免临床上并发症的发生。推荐意见7:聚桂醇是聚多卡醇同类的国内上市制剂，同样具有注入血管的安全性，临床注射时应

15、确保药液均匀分布，注意注射深度，单次注射痔核不超过3个。（推荐等级：强推荐）（二）芍倍注射液（shaobeiinjection）芍倍注射液主要由乌梅、五倍子和赤芍3种中药组成，乌梅涩肠收敛，五倍子收涩泻火，赤芍活血凉血化瘀止痛，3药合用具有收敛止血、化瘀祛痔的作用。现代药理研究认为，芍倍注射液有效成分为没食子酸、芍药苗和柠檬酸。芍倍注射液属于软化萎缩剂，局部注射后主要引起组织发生非炎性及可逆性的蛋白凝固样变性，通过局部组织的蛋白变性、裂解，从而使黏膜组织萎缩和毛细血管新生，起到修复组织及治疗作用口叫临床使用时，常将芍倍注射液与05%利多卡因按1：1或2：1稀释。对利多卡因过敏、心脏有易激综合征

16、和严重传导阻滞者，用芍倍注射液与0.9%生理盐水1：1稀释；使用前应对光检查，发现药液出现变色、沉淀等时不能使用。在注射治疗时，局部应严格消毒，术后可合理使用抗生素35du*治疗I、II度内痔及静脉曲张型混合痔时，应在充分显露后于痔核表面中心隆起部位斜刺进针，遇肌性抵抗感后退针给药，每处注射量以痔核均匀、饱满、充盈以及表面黏膜颜色呈粉红色为度，每处用量35mlo对ID度内痔、静脉曲张型混合痔伴直肠黏膜松弛者，还应在痔核上松弛直肠黏膜下及齿状线附近注射，每处用量为13mlo芍倍注射液的注射方法多遵循“见痔进针，退针给药，先小后大，饱满为度的注射原则。见痔进针，限定于内痔中心区域，即齿状线上直肠下端黏膜隆起处；先小后大，即多个痔核的注射操作应先从小的再到大的痔体，可避免少注漏注的发生；退针给药，即进针