最新：中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2021年版）.docx

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1、最新：中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2021年版）急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种淋系细胞分化被阻滞在干/祖细胞阶段的血液系统恶性疾病，以白血病细胞侵犯骨髓、外周血和髓外组织为特征。近年来，随着儿童样化疗方案在成人中的应用、小分子靶向药物和免疫治疗新方法的应用以及异基因造血干细胞移植（allo-HSCT肢术的进步ALL患者的临床预后得到极大改善。然而,复发仍是限制ALL疗效提高的主要因素。研究表明微小残留病（MRD）不仅能用于评估ALL患者的疗效、预测复发，还能指导治疗方案的选择；关于MRD的概念请参见急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021年版）。目前，我国

2、在ALL患者MRD检测领域仍存在不同诊疗中心应用的检测方法各异、标准化程度待提升以及检测结果解读欠标准等问题。为规范MRD在ALL诊疗中的应用，进一步提高ALL患者的诊治水平，中华医学会血液学分会实验诊断学组召集国内ALL领域从事实验诊断和临床诊疗工作的相关专家，制定了ALL患者MRD检测与临床解读的中国专家共识，具体如下。一、多参数流式细胞术（MFC）检测ALL患者MRD的临床解读与急性髓系白血病（AML）相似，利用MFC识别ALL患者MRD的方法包括白血病相关异常表型（LAIP）以及与正常骨髓细胞表型相鉴别（differentfromnormal,D-F-N）（其敏感性及优势见表1和图1）

3、。与AML不同的是，目前尚缺乏基于ALL的白血病干细胞检测MRD的相应标志。专家组推荐：联合应用LAIP与D-F-N两种方法检测已知和（或）验证未知的、具有预后意义的白血病细胞表型异常。表1急性淋巴细胞白血病（ALL）各种MRD检测方法的比较检测方法标本敏感性优势劣势多参数流式新鲜的10-4快速相对便宜可骨髓恢复时细胞术（LAI细胞标发现表型漂移可不良性B前体细P或D-F-本需要治疗前标本覆胞的干扰需N)盖95%以上的患者要经验丰富的流式细胞术专家缺乏标准化使用46色流式细胞术时敏感性受限RQ-PCR检DNA10-41敏感可实现不同耗时耗力需测Ig/TCR0-5实验室之间的标准要经验丰富的基因

4、重排化覆盖90%以上的分子技术专患者家初诊时可能不能发现小克隆需要治疗前标本昂贵RQ-PCR检测重现性融合基因RNA10-410-5敏感使用诊断目的标准化引物只可应用于35%45%的ALL标准化受限NGS检测IDNA10-6高度敏感快速(使未标准化需g/TCR基因用通用型引物)覆要复杂的生信重排盖90%以上的患分析临床可者；该方法可追踪及性不够需小的白血病亚克要治疗前标隆、发现白血病细本昂贵胞克隆演变注MRD:微小残留病；LAIP:白血病相关免疫表型；D-F-N:与正常骨髓细胞表型相鉴别；RQ-PCR:实时定量聚合酶链反应；NGS:二代测序(一)检测技术要求1 .流式细胞仪：专家组推荐应用至少

5、八色荧光标记的MFC对标本进行MRD检测，以提高敏感性和特异性。不同实验室或同一实验室不同仪器应遵循标准化操作流程，具体参见相关文献。2 .抗体组合和荧光标志：专家组建议应用完整的抗体组合方案评估ALL患者的MRD:(I)B-ALL:骨架抗体有CD10、CDl9、CD20、CD34、CD38和CD45;其他抗体：CDI3、CDI5、CD33、CD58、CD65、CD66cxCD73、CD81、CD86、CDI23、CD304以及NG2等。专家组推荐的八色MFC抗体组合如下：CD58-FITC,CD38-PE-Cy5.5.CD34-PE-Cy7.CDIO-APCxCD20-APC-H7(或APC

6、-Cy7或APC-AIeXaFIoUr750)、CD19-Bv421xCD45-PacificOrange,PE通道可选择前述其他抗体中的任何一种；对于配备十色MFC的中心，可针对PE、Bv605ECD或APC-R700三个检测通道从可选择抗体中调配MRD检测十色抗体组合。(2)T-ALL:骨架抗体有mCD3、CyCD3、CD7和CD45以及TdT或CD99;其他抗体：CD2、CD4、CD5、CD8、CD1axCDWxCD34、CDI3、CD33、CD117xCDlIb、CD65以及nTdT等。专家组推荐的八色MFC抗体组合如下：CD99-PExCD3-PE-Cy5.5(或Per-CP-Cy5

7、.5)、CD7-PE-Cy7xCD5-APC-H7(或APC-Cy7或APC-AlexaFlour750)、cyCD3-Bv421、CD45-PacificOrange,FITC和APC通道可选择前述其他抗体中的任何一种；对于配备十色MFC的中心，可针对Fn（：、APCxBv605ECD或APC-R700三个检测通道从可选择抗体中调配MRD检测十色抗体组合。（3）接受CD19CAR-T细胞治疗的B-ALL:骨架抗体有CDWxCD20xCD34、CD79a和CD45；其他抗体：CDl3、CDI9、CD22、CD33、CD81、CD86xCDl23、CD66b以及CD58等。美国华盛顿大学Wood

8、教授实验室应用八色组合检测针对CD19靶点治疗后的B-ALLMRD抗体组合为CD66b-FITC、CD22-PE、CD34-PerCP-CY5.5.CD20-PE-CY7xCD38-A594sCD24-APC.CD45-APC-H7xCD10-BV421o对于接受CAR-T细胞治疗的患者，同时采用MFC和分子学方法检测MRD可部分避免假阳性或假阴性。对于应用FCM检测MRD的患者，应该通知实验室患者是否接受了针对CD7、CDI9、CD20、CD22和CD38等靶抗原的CAR-T细胞或单克隆抗体或双特异性抗体等治疗；该类MRD检测一定要在有经验的实验室进行。3 .标本采集储存、样本抗体标记与检测

9、：参见多参数流式细胞术检测急性白血病及浆细胞肿瘤微小残留病中国专家共识（2017年版）。（二）MRD的识别和评估MFC检测的ALL患者MRD识别和评估参见多参数流式细胞术检测急性白血病及浆细胞肿瘤微小残留病中国专家共识（2017年版）。MRD检测敏感性的主要决定因素包括：在应用二代流式细胞术的条件下，欧洲流式细胞术工作组（EWG）推荐,对于B-ALL而言，如果获取的细胞数量超过400万个有核细胞,那么MFC检测MRD的敏感性可达10-5。EWG定义MRD阳性为10个集群的具有异常表型的B祖细胞（LoD）,40个细胞被该工作组推荐为可重复定量检测的最低细胞数（LOQQ）我国学者推荐：MRD阳性被

10、定义为20个集群的具有异常表型的B祖细胞（LoD）,50个细胞被推荐为可重复定量检测的最低细胞数（LOQQ）。（=）MFC检测的MRD报告方式出具MFC检测的MRD报告时应注意事项参见多参数流式细胞术检测急性白血病及浆细胞肿瘤微小残留病中国专家共识（2017年版）。专家组建议：在出具的检测报告中必须清晰描述获取细胞数量及MFC检测到的MRD水平，即残留白血病细胞占骨髓或外周血有核细胞的比例。（四）MFC检测的MRD临床解读1.MRD阈值的确定：目前多数文献将MFC检测ALL患者MRD的预测复发阈值定为0.01%o由于预测白血病复发的阈值受到治疗方案、检测时间点和标本类型等多种因素的影响，国内外

11、学者关于ALL患者MRD的最佳阈值仍存在争议。专家组建议：应积极开展前瞻性、多中心、大样本临床研究以确定不同场景下MFC检测到的、预测ALL复发的MRD最佳阈值。2预后预测和指导治疗：诱导治疗第15天、诱导或巩固治疗后以及HSCT前后，MFC检测MRD阳性均提示高复发率、预后不良。诱导或巩固治疗后MFC检测MRD阳性的患者可选择allo-HSCT以改善预后。我国学者制定的造血干细胞移植专家共识推荐：对于移植前MFC检测MRD阳性的ALL,可以选择贝林妥欧单抗治疗后再行allo-HSCT（有经验的移植中心可以首选单倍体HSCT）。移植后MRD指导的抢先干预（例如干扰素-2b、供者淋巴细胞输注、贝

12、林妥欧单抗等免疫或细胞治疗）可以降低血液学复发率，改善移植预后。诊断学组专家还推荐：经验缺乏的中心不宜开展MFC检测MRD项目；逐步通过多中心合作实现MFC检测MRD的标准化、规范化;利用人工智能技术实现MFC检测的MRD结果分析的自动化很重要。二、分子生物学方法检测ALL患者MRD的临床解读(一)分子生物学检测技术目前，检测ALL的MRD分子生物学方法主要包括：实时定量聚合酶链反应(RQ-PCR)、二代测序技术(NGS)以及数字PCR(ddPCR)技术等，其敏感性及优势见表1和图1。1 .RQ-PCR:可采用RQ-PCR检测B细胞受体(BCR)重排/T细胞受体(TCR)基因克隆性重排和重现性

13、白血病相关的融合基因。(1)IgTCR基因重排:Ig/TCR是正常B细胞和T细胞早期成熟过程中的随机生理事件而克隆性的Ig和TCR重排是恶性淋巴细胞的标志。PCR直接检测的是多样性V、(D)xJ区的重排，在欧洲应用较为普遍相对于北美常用的MFC方法检测MRD,敏感性约可提升1个Iogo对于B-ALL和T-ALL,RQ-PCR方法可用于检测每个患者特有的Ig/TCR重排连接区，初诊时所设计的患者特异性探针用于治疗后标本的检测，评估MRD水平，这种方法可以用于90%95%的ALL患者。该种方法尽管在Euro-MRD协作组已经标准化，但在美国仍然没有实现标准化，此外该种方法较难用于早前T-ALL患者

14、MRD检测，因为这种类型白血病细胞以不成熟淋巴细胞为主大多尚未经历TCR重排，可能出现假阴性结果。(2)重现性ALL特异融合基因：Ph+ALL:对于PhALL,BCR-ABL融合基因转录本是可靠的MRD监测指标；使用RQ-PCR可监测BCR-ABL转录本水平，该方法快速、简单、敏感。尽管BCR-ABL的P210转录本的定量检测作为评估慢性髓性白血病(CML)疗效可靠的分子指标，已经得到了较好的标准化，但其对CML的监测意义并不能扩展到ALL的疗效评估中。极少数患者的BCR-ABL转录本可在非ALL的造血细胞中被发现，而研究证明这种表现为“CML样”的PhALL,残留的BCR-ABL表达并不一定

15、影响预后。Ph-ALL:除了BCR-ABL,儿童ALL中最为常见的融合基因为ETV6-RUNX1,占儿童ALL的25%30%.其他融合基因如KMT2A-AFF1和TCF3-PBX1各占ALL的3%8%。婴小于1岁)的KMT2A重排占婴儿ALL的80%o此外B-ALL相关融合基因还包括IGH-IL3xTCF3-HLF等。T-ALL中，TAL1缺失(SIL-TALI)发生率为20%左右。由于这些染色体易位通常具有临床预后意义，因此，在所有ALL初始诊断时建议筛查上述融合基因，阳性患者所涉及的融合基因可用于后期MRD的监测随访。随着RNA测序技术在临床中的应用，在ALL中可以发现更多的已知/未知的融合基因，包括Ph样ALL(Ph-Iike)相关的多种融合基因，理论上这些融合基因均可用于MRD的监测，但每种融合基因根据其探针引物设计的不同，初诊表达水平的差异，以及其表达水平随肿瘤负荷变化的动力学特